输尿管镜处理复杂性输尿管结石的体会
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泌尿系结石是泌尿外科的常见病，我国泌尿系结石年新发病率为（150～200）/10万，其中1/4的患者需住院治疗，南方的患病率高于北方，在泌尿外科住院患者中居首位。
泌尿系结石住院患者中，多数需手术治疗，相较于传统的开放手术，输尿管硬镜碎石术可以治疗输尿管各节段结石，也是临床中处理输尿管结石很常见的方式，有创伤小，恢复快等优点，但并不是每一例输尿管硬镜碎石术都能轻松、顺利的完成，尤其的复杂性输尿管结石。
何为复杂性输尿管结石？有学者认为[1]，复杂性结石标准：
①结石在输尿管内停留时间＞8周，最大径＞0.8cm；
②IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离＞5.0cm；
③结石以下输尿管扭曲或狭窄；
④结石部位或结石以下输尿管息肉形成。
符合2项以上者定为复杂输尿管结石。对于输尿管硬镜碎石术，我们认为，可以增加一个标准，即：⑤输尿管开口异常造成进镜困难的，包括输尿管开口显示不清、输尿管开口狭窄、输尿管开口朝向异常。
复杂性输尿管结石常常对输尿管硬镜碎石术造成困难，主要表现在进镜困难和（或）视野不清楚。
输尿管开口原因造成进镜困难
可用导丝或输尿管导管在高度怀疑处试探；输尿管镜静置在输尿管高度怀疑处观察喷尿。
如有肾造瘘管，可经肾造瘘管注射亚甲蓝溶液，有蓝色液体流出处为输尿管开口处。
实在找不到时，可用电切镜将高度怀疑输尿管处切开粘膜甚至肌层，往往可见输尿管开口。
如果结石已将输尿管完全堵死，或息肉包裹结石，尿液不能从输尿管开口流出，是无法观察到喷尿或者蓝色液体。
视频1：输尿管开口电切
此时输尿管开口可以看到，导丝或输尿管导管不容易进入输尿管，或只能进入输尿管开口不能上行。
此时应保持膀胱低充盈，有利于输尿管开口向内侧靠近，不建议膀胱明显充盈，如膀胱充盈，会增加朝内角度，增加导丝或输尿管导管进入难度。
可试行以下几个方法进镜：
▶▷ ①输尿管导管进入输尿管开口后，输尿管导管无法继续上行通过输尿管壁内段，此时输尿管镜沿输尿管导管抵近输尿管开口处并向外侧轻轻拨挑输尿管开口，稍调整角度后输尿管导管可顺利通过输尿管壁内段。
▶▷ ②可将输尿管导管前端约2cm掰成轻微的弧形，在输尿管开口处顺弧形可通过输尿管开口进入壁内段。
▶▷ ③有时改用更细的输尿管镜通过成功率会更高一些。
▶▷ ④如有肾造瘘管，可经肾造瘘管顺行插入导丝，导丝如能进入膀胱，可引导输尿管镜进入输尿管。
▶▷ ⑤如果均无法成功，可考虑使用电切镜切开该处输尿管粘膜甚至肌层。
结石以下输尿管扭曲或狭窄
可留置安全导丝，甚至双导丝，双导丝有利于扭曲输尿管拉直；细输尿管镜通过扭曲相对容易一些；如果输尿管扩张明显，也可巧用异物钳引导输尿管镜通过，应注意输尿管异物钳每次上行距离均应在可视范围内，不可盲进及暴力进钳。
视频2：异物钳引导进镜
留置安全导丝，除可用球囊扩张之外，壁内段或下段输尿管狭窄，可用输尿管软镜导入鞘鞘芯在输尿管镜直视下沿导丝扩张（鞘芯沿导丝从输尿管镜旁进入膀胱）；选择细输尿管镜；留置输尿管支架二期手术或变更手术方式等。
结石被肉芽或纤维组织包裹或结石以下输尿管息肉形成
息肉包裹结石，可见结石面较小，此时往往水不容易循环，视野不好，注意避免热损伤，为减少输尿管壁损伤，建议从结石中央开始碎石，结石碎开视野更大后，可从嵌顿面较少处碎石，直至结石上方，通畅输尿管，留置安全导丝，视野也更清楚，后续处理会更轻松。
手术过程中，各种原因造成手术视野不清楚，手术视野不清楚行输尿管镜碎石不但手术困难也很会增加手术风险，常见原因有（设备除外）：
出血
如输尿管粘膜少量出血，视野稍浑浊，可调整冲水量，关键是注意水循环，但不能盲目进水，造成肾内压过高引起出血、感染等风险，如明显出血导致视野不清时，留置双J管结束手术。
操作粗暴、镜体摆动角度过大、盲目进镜、强行进退镜体等是重要原因，同时也是很危险的操作方式。
严重感染，肾积脓
输尿管镜进入输尿管内或导丝通过输尿管结石，结石松动后大量脓性尿液向下涌出，安全起见，留置双J管结束手术，二期手术；同时评估是否有必要行肾造瘘。
碎石过程，结石粉末等引起浑浊
多为息肉包裹结石，结石嵌顿造成完全梗阻，冲洗液无法循环造成。改善视野的重要途径，是让冲洗液循环，方法如下：
▶▷ ①输尿管镜退至膀胱，让浑浊液体排至膀胱，既改善视野同时降低肾内压，同时保持膀胱低压。
▶▷ ②如留有肾造瘘管，开放肾造瘘，引流尿液，降低肾内压，同时改善手术视野。
视频3：碎石视野不清楚时，可退输尿管镜至膀胱
▶▷ ③剪头输尿管导管引流。将5F输尿管导管前端剪去1cm左右，经输尿管镜进入至结石处，200μm光纤经输尿管导管内进入，从剪开的输尿管导管伸出，可继续击打结石，冲洗液经输尿管镜体进入，从剪头输尿管导管从外排出，形成循环，可立刻改善视野，有利于手术顺利进行。
视频4：剪头输尿管导管的使用，可改善视野。
参考文献：
[1]黄锦坤,李 逊,吴开俊,等.3 种不同术式治疗复杂输尿上段结石的疗效比较─随机对照研究 [J]. 中国微创外科杂志,2006,6(2):103- 105.
讲者简介
邬宇龙
厦门市第五医院（厦门大学附属第一医院翔安院区）泌尿外科副主任医师，副教授，硕士。
中国民族卫生协会基层卫生人才工作委员会常委，中国医师协会厦门市泌尿外科分会委员，中国泌尿外科学习联盟通讯编委，福建省围手术期患者血液管理委员会委员，厦门市泌尿外科质控中心委员，厦门市第五医院外科教研室秘书，厦门市第五医院十佳医生。
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