整叶法HoLEP的临床探索与实践

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BPH是临床进展性疾病，外科治疗是重要的治疗方法之一

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开放前列腺摘除术（经膀胱途径）

Arthur McGill(1850 - 1890)

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McGill in Leeds was the first surgeon in Britain to perform open prostatectomy, on 24 March 1887. Other surgeons in Leeds also began to do this, in particular Mayo Robson.

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开放前列腺摘除术-被认为是治疗良性前列腺增生良好的手术方法并沿用。


经尿道前列腺切除术（TURP）-- early 20th century

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随着微创技术的进步，开始了经尿道前列腺的电切，在探索过程中，发现能不开刀、经过尿道这个自然腔道将前列腺切除，达到治疗效果。


HoLEP在BPH外科手术治疗中的地位--指南推荐

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经尿道前列腺切除术（TURP）仍然被认为是手术的金标准，不过除此之外，涌现出越来越多经尿道的微创治疗，其中比较有代表性的就是HoLEP。
▶▷ HoLEP的特点：
  • 体积无上限

    适用于各种前列腺体积，能达到与开放手术相当的效果

  • 抗凝不受限

    面对的BPH人群大部分为老年人，可能服用抗凝药物，而HoLEP手术可以克服这一点


理想的经尿道手术治疗BPH--腔内解剖性剜除
▶▷ 什么是真正的“剜除术”？

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关键问题：保护尿控、提高手术效率


最早报道HoLEP--1998年

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Prof. Peter Gilling

  • 手术方式：HoLEP+morcellation（经尿道8例，耻骨上6例）

  • 前列腺体积：98.6 ml (55-200）

  • 手术时间：98 min (64-190）

  • 共14例患者，无输血，2例术后膀胱冲洗

  • 12例手术后第一天拔管出院

  • 并发症：冲洗液外渗

  • 术后一个月随访：Qmax 25.2ml/s，平均AUA score 7.2


  • 钬激光是最早用于剜除术的激光，目前临床研究最为深入广泛 

  • 目前HoLEP已成为国内外很多泌尿科医师的首选

  • 其切除范围理论上与OP相同，适合于各种体积的BPH患者


Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP)--标准三叶法

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关于HoLEP术后尿失禁发生率的研究

研究方法：回顾性分析

病例：393例 BPH 患者

方法：Gilling’s technique，80-W holmium laser (2 J/40 Hz setting) 

术后尿失禁的定义：压力性+急迫性

术后尿失禁 86例（21.9%），其中

  • 术后短暂尿失禁（术后1个月内恢复）：33例，38.4% (33 of 86)， 8.4% (33 of 393) 

  • 术后持续尿失禁（术后1个月以上仍存在）：53例， 61.6% (53 of 86)， 4.6% (18 of 393)  


▶▷ 术后持续尿失禁的危险因素：

  • 移行带体积＜30ml：小前列腺，尿失禁风险高？

  • 剜除率（剜除重量/移行带重量）高：切的越彻底，尿失禁风险越高？


HoLEP术后发生尿失禁的危险因素

回顾性研究（1998年 - 2010年），949例患者

单一术者 HoLEP 术后 SUI 发生率

SUI：47例（4.9%），术后3个月：13例（1.3%）

随访：术后1年、5年、10年SUI发生率：1.04% (8 of 771)，0.53% (3 of 563) ，1.12% (1 of 89) 


▶▷ HoLEP术后SUI的危险因素：

  • 合并糖尿病

  • 前列腺体积＞81g

  • 术后PSA下降＞84%


男性控尿机制 -- 解剖

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Male urethral sphincter complex（男性尿道括约肌复合体）：

1,Bladde musculature.2,Proximal part of internal sphincter.3,Distal part of internal sphincter.4,Rhabdosphincter.5,Prostatic part of rhabdosphincter. 6,Perineal membrane. 7,Prostate.


关于控尿 -- 前列腺尖部形态学研究

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  • 尖部包裹膜部尿道，括约肌可能就在附近；从外部将腺体切除地越完整，术后尿失禁的风险越高。

  • 尖部未包裹膜部尿道相比尖部包裹膜部尿道的情况，术后早期尿控恢复的比例更高。


影响HoLEP术后控尿的因素有哪些？

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HoLEP整叶法的兴起--2010年以后

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整叶法--APHoLEP技术改进

▶▷ HoLEP三叶法的不足：

  • 需要将中叶与侧叶分离

  • 过程复杂：腺体形态多样、切入腺体出血、视野不清晰，丢失平面


▶▷ APHoLEP整叶法：

  1. 精阜两侧切开尿道黏膜，进入外科包膜层面

  2. 12点处分别向两侧切开黏膜，到达AFS（anterior fibromuscular stroma）

  3. 从膀胱颈向尖部分离两侧叶“anteroposterior dissection”

  4. 在前列腺尖部6点、12点位置汇合

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整叶法--APHoLEP技术改进

▶▷ 术后3个月尿失禁发生率3%，65例患者

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精阜两侧切开尿道黏膜，进入外科包膜层面

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12点处分别向两侧切开黏膜，到达AFS

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“anteroposterior procedure”膀胱颈向尖部分离两侧叶，从12点向6点

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保护控尿功能的关键--早期离断尖部（early apical release）

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  • 观察前列腺部尿道，辨认尿道外括约肌

  • 早期做好标记，尽早将增生腺体与括约肌分离，是减少术后尿失禁的关键步骤
  • 137例患者，PV 65.9 ml (35.8; 30–217)

  • 术后1,3,6个月压力性尿失禁（需要佩戴尿垫）发生率：5.8%, 1.5%, 0.7%


整叶法手术效率高（大腺体更显著）（early apical release）

▶▷ 研究目的：比较HoLEP整叶法与分叶法（三叶，两叶）的手术效率

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HoLEP整叶法相比分叶法具有手术效率更高的优势。


HoLEP学习曲线：整叶法（early apical release）vs标准三叶法

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  • 研究方法：回顾性分析2019-2020年，单一术者初始95例HoLEP手术

  • 49例标准三叶法，46例整叶法

  • 整叶法手术时间短：131.11minutes vs 153.59minutes


关于整叶法HoLEP--Early apical release

▶▷ 16个研究（回顾性15，前瞻性1；11个单臂，5个有对照），共2750患者，2003-2019y

  • 能量方式：钬激光（7）、铥激光（4）、绿激光（3）、等离子（1）

  • 其中6个研究强调了早期游离尖部，保护外括约肌表面尿道黏膜完整性对减少术后压力性尿失禁的重要性

  • 多数研究中，中等腺体50-70ml

  • 视野清晰：由于灌注在狭小空间

  • 早期离断尖部，有助于保护括约肌，有利于手术标准化


我的临床实践--123 En-bloc HoLEP

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观察尖部时，一定要观察到外括约肌的形态。


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参考文献：（上下滑动阅读）

《Campbell-Walsh Urology - 11th edition》

May F, Hartung R. Surgical atlas: transurethral resection of the prostate. BJU Int 2006;98:921–34.

Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol 1998;33:69-72.

Gilling P. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP).BJU Int. 2008;101:131-42.

Cho KJ, Koh JS, Choi JB, Kim JC. Factors associated with early recovery of stress urinary incontinence following holmium laser enucleation of the prostate in patients with benign prostatic enlargement. Int Neurourol J. 2018;22:200–205. 

Elmansy HM, Kotb A, Elhilali MM. Is there a way to predict stress urinary incontinence after holmium laser enucleation of the prostate? J Urol. 2011;186:1977–1981.

《Campbell-Walsh Urology - 11th edition》

Urology. 2006 Jul;68(1):137-41.

Shingo Minagawa, Shinsuke Okada et al. En-Bloc Technique With Anteroposterior Dissection Holmium Laser Enucleation of the Prostate Allows a Short Operative Time and Acceptable Outcomes. Urology. 2015 Sep;86(3):628-33. 

Shingo Minagawa, Shinsuke Okada et al. En-Bloc Technique With Anteroposterior Dissection Holmium Laser Enucleation of the Prostate Allows a Short Operative Time and Acceptable Outcomes. Urology. 2015 Sep;86(3):628-33. 

World Journal of Urology (2019) 37:2451–2458

Whiting, D, Penev, B, Ijaaz, A, Guest, K, Cynk, M. En bloc enucleation technique during holmium laser enucleation of the prostate: An analysis of its efficiency. Lower Urinary Tract Symptoms. 2021; 13: 372–376.

Tuccio A, Sessa F, Campi R, Grosso AA, Viola L, Muto G, et al. En-bloc endoscopic enucleation of the prostate: a systematic review of the literature. Minerva Urol Nefrol 2020;72:292-312.



讲者简介

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王晓明

临床医学博士，副主任医师；深圳大学附属华南医院泌尿外科，盆底尿控亚专业组组长。

2014年博士毕业于北京协和医学院（清华大学医学部），2014年-2022年就职于天津医科大学第二医院。

中国老年医学学会泌尿外科分会全国委员，中国人体健康科技促进会尿控盆底专业委员会委员，广东省基层医药学会下尿路疾病专业委员会副主任委员，深圳市医师协会泌尿外科医师分会理事，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组中青年医师联盟成员，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组第十一届委员会委员，中国医师协会泌尿外科医师分会第一届青年委员会委员，《中国功能泌尿外科杂志》编委。

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编辑：吴梦霞

审核：王欣

终审：郭涛



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