2024版EAU指南 | 前列腺癌 根治性前列腺切除术（Part 2，含手术技巧）

多个多中心和大型单中心研究表明，在盆内筋膜前的脂垫中存在淋巴组织，即前列腺前脂肪垫（PAFP）。这种淋巴组织在5.5%-10.6%的病例中存在，并且在中高风险患者中，多达1.3%的患者证实存在前列腺癌转移。

当PAFP呈阳性时，通常是唯一的淋巴结转移部位。因此，PAFP是一个罕见但公认的肿瘤扩散途径。在根治性前列腺切除术（RP）中，为了暴露盆筋膜，PAFP总是会被切除，并应像所有切除的组织一样进行组织学分析。

自从Walsh和Donker在1980年描述了解剖性开放前列腺切除术以来，已经提出了各种控制DVC出血的方法，以优化术中视野。

在开放手术中，“先结扎DVC-再离断”被发现可以显著减少失血量和输血率。然而，有人担心先结扎DVC会对前列腺尖部切缘阳性率和术后尿控功能恢复产生影响，因为DVC靠近前列腺尖部和尿道括约肌纤维。

在机器人辅助腹腔镜技术中，一项研究发现，由于气腹的压力增大，无论是否预先结扎DVC，失血量无显著差异。

在另一项研究中，预先结扎DVC的失血量显著减少（184 vs. 176mL，p=0.033），但这一差异是否具有临床意义尚存争议。

两组尖部切缘阳性率没有差异，但后一项研究显示未预先结扎DVC组术后五个月完全恢复尿控功能比例更高（61% vs. 40%，p < 0.01）。

DVC的结扎可以用标准缝线或血管切割闭合器进行。一项研究发现使用切割闭合器时失血量显著减少（494mL vs. 288mL），并且降低尖部切缘阳性率（13% vs. 2%）。

鉴于结果差异相对较小，是否选择预先结扎DVC，以及是采用缝线还是切割闭合器，将取决于外科医生对技术的熟悉程度和可利用的设备情况。

在前列腺切除术中，保留包含盆腔丛的副交感神经分支和神经血管束（NVB）可以保留勃起功能。

手术可以规划经筋膜外、筋膜间及筋膜内的解剖路径，尤其当路径更贴近前列腺并且双侧都进行于筋膜内操作时，与（术后早期）更优的佳（早期）功能结果相关。

此外，还推广了许多不同的技术，如在离断尖部后的逆行切除方法（对比顺行方法），以及无热损伤和无牵拉处理神经血管束。

保留神经手术（NS）可以使用夹子或低能量双极进行，关于功能结果尚无明确的优劣之分。

2021年一项针对高风险患者的大型回顾性研究发现，NS不影响生化复发（BCR）、转移风险或死亡风险。

值得注意的是，临床病理分期T3和ISUP分组5组级对这些肿瘤学结果没有影响。然而，作为一项回顾性研究，它存在选择偏倚，具有不利特征的患者更可能接受了非保神经手术。

2021年一项囊括涉及了19项研究的系统回顾分析了实施选择NS的有关指标参数，发现单独的临床和影像学因素指标在预测包膜外侵犯（EPE）和评估NS的适宜性方面效果不佳。

然而，结合了多参数核磁共振成像（mpMRI）的列线图表现更佳。但和所有列线图一样，问题在于如何设定截断决断点。

一项2022年的系统回顾分析了18项比较研究（无RCT），对比了保留神经与非保留神经根治性前列腺切除术，结果显示侧切缘别特异性阳性结果切缘的风险比为1.5，但其中没有包括高风险PCa患者。

没有观察到NS对生化复发的影响，但随访时间较短，且研究主要集中在低风险患者上，存在选择偏倚。对于那些高风险PCa患者，如果病变可触及，或在MRI上提示包膜外侵犯，则会避免进行这一侧的神经保留。

实际上，2019年的一项系统评价显示，在35%的病例中，MRI结果影响了是否进行NS的决策，且这一决策并未对手术切缘阳性率产生负面影响。

尽管年龄和术前功能可能是术后勃起功能的最重要预测因素，但NS也与改善尿控结果相关，因此对于勃起功能不佳的男性，NS仍然有意义。与尿控改善的可能相关性原因主要是由于NS手术期间使用的解剖技术，而不是由于保留了NVB本身。

总之，目前的数据质量还不足以强烈推荐保留神经（NS）或非保留神经前列腺切除术，但在术前评估时，应当考虑与特定侧别包膜外侵犯（EPE）相关的风险因素，包括前列腺特异性抗原（PSA）、PSA密度、临床分期、国际泌尿系统癌症研究学会（ISUP）分级组别、前列腺影像报告和数据系统（PIRADS）评分、MRI上显示的包膜外侵犯情况以及病灶包膜接触长度等因素。

较具侵袭性的前列腺癌（PCa）可能直接扩散至精囊（SVs）。为了达到肿瘤学上的根治，精囊通常与前列腺标本一起完整切除。

然而，在某些患者中，精囊尖端的分离可能具有挑战性。此外，海绵体神经走行经过精囊尖端，因此无区分地解剖精囊尖端可能导致勃起功能障碍（ED）。

然而，一项随机对照试验比较了保留神经的前列腺切除术中，保留与不保留精囊尖端的两种手术方式，发现两者在切缘状态、PSA复发、控尿或勃起功能结果没有差异。虽然完全切除精囊应是默认操作，但在低风险的情况下，可以考虑保留精囊尖端。

在前列腺切除后，膀胱颈与膜性部尿道吻合，目标是构建一个对齐精确对齐、无张力、无渗漏且无狭窄的吻合口，以保持固有括约肌功能的完整性。

已有多项技术被描述阐述，这些技术基于直接或间接方法、缝线类型（即倒刺缝线与非倒刺/单丝缝线）以及缝合技术的变化（如连续与间断缝合或单针与双针连续缝合）。

直接膀胱尿道吻合术，通过使用环周放置6根间断缝合线，将膀胱颈与膜性部尿道进行端对端粘膜间吻合，已成为开放前列腺切除术的标准重建方法。

腹腔镜和机器人辅助技术的发展促进了新的吻合缝合技术的进步。

一项系统回顾和荟萃分析比较了机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RALP）中，使用单向倒刺缝线与传统非倒刺缝线进行膀胱尿道吻合的效果，该分析纳入了3项RCT，发现单向倒刺缝线能显著缩短吻合时间、手术时间和后续重建时间，但术后渗漏率、导尿管留置时间和尿失禁率方面并无差异。然而，由于数据质量相对较低，无法得出明确结论。

关于缝合技术，一项系统回顾和荟萃分析比较了RP中连续缝合与间断缝合的效果，该研究仅包括一项涉及60名患者的RCT。尽管研究发现连续缝合在导尿管留置时间、吻合时间和漏尿率方面略有优势，但整体证据质量较低，无法提出明确建议。

另一项RCT比较了RP中使用单根可吸收线连续缝合与双针单结连续缝合（即Van Velthoven技术）的效果。结果显示单根连续缝合技术能使吻合时间略有减少，但吻合口漏、狭窄及尿控情况相似。

总体而言，尽管存在多种膀胱尿道吻合的方式、方法和技术，但由于缺乏高确定性的证据，无法给出明确的推荐意见。在实践中，选择的方法应基于外科医生的经验和个人偏好来决定。