放疗还是手术？——一例前列腺癌患者的长程多学科诊治

作者： 夏雨 浏览 3595

微信图片_20240930100055.jpg

MDT团队介绍


复旦大学附属中山医院泌尿外科“泌尿系肿瘤MDT”，由泌尿外科郭剑明主任牵头，联合放疗科、病理科、放射科、肿瘤内科、核医学科等多学科专家共同参与。

旨在为患者提供一站式的高效、精准的医疗服务，制定合适的个体化治疗方案。2020开展至今已诊治复杂泌尿系肿瘤病例800余例。


微信图片_20240930100115.png

郭剑明 教授

泌尿外科主任、MDT首席专家


微信图片_20240930100137.png



2023年5月，门诊来了一位特殊的患者…


医生我今年70了，得前列腺癌十多年好像生化复发了…
您之前做的什么治疗…放疗还是手术呢？


听医生说是一种特殊的放疗…

…特殊的放疗？？？



病程第一阶段
初遇前列腺癌(2008.6-2008.12)


男性，55岁（初诊年龄）

  • 2008-6 体检PSA 4.6ng/ml

  • 2008-9 我院复测PSA 6.3ng/ml，f/t 16%

  • 否认排尿不畅，尿频尿急

  • DRE：未及明显结节

  • 2008-10 我院MRI：左侧前列腺外周带信号欠均匀，考虑MT可能

  • 2008-10 我院B超：前列腺大小4.2*3.5*3.0cm（24.4ml）


穿刺诊断前列腺癌

2008.11 我院行前列腺穿刺(六针法)

  • 前列腺腺癌，GS 3+3=6分，左侧1+/3，右侧0/3，肿瘤体积占穿刺组织30%。


初始诊断

  • cT1cN0M0

  • GS3+3=6分

  • 1针阳性，占穿刺组织30%

  • PSA 6.3ng/ml

  • PSA Density 0.24ng/ml/g


治疗？

该患者为低危组


微信图片_20240930100210.png



首选治疗：AS or RT or RP?

微信图片_20240930100229.png



AS/RT/RP的OS无统计学差异

1999-2009入组10年，后续随访10年的RCT研究—— The ProtecT Study

微信图片_20240930100255.png

微信图片_20240930100247.png



AS/RT/RP患者生活质量有差异

微信图片_20240930100323.png

患者55岁有性功能要求

对术后尿失禁存在恐惧

特殊的放疗？？？

泌尿科、放疗科、核医学科、影像科教授集体讨论…

结论：粒子植入内放疗！


微信图片_20240930100341.png

前列腺癌内放疗(单独治疗)

  • 2008 EAU指南适应证 ——低危前列腺癌

  • 分期cT1b-T2a,N0,M0

  • GS≤6分，穿刺肿瘤占比≤50%

  • PSA≤10 ng/mL

  • 前列腺体积＜50ml

  • IPSS评分≤12

  • Qmax>15ml/min

患者满足以上条件！
内放疗有何优势？

OS：内放疗 vs RP无差异！

EU META分析：5年bRFS 71-93%，10年 65-85%；

内放疗对于国人有更多生存获益。

微信图片_20240930100401.png

生活质量：内放疗vs RP/外放疗更佳！

——性功能及尿控保护优势显著

微信图片_20240930100440.png



RP性功能保护技术逐年进步：患者患病时间为2008年！


2002年性功能恢复率：

  • RP保神经：术后1年34%

  • RP：术后1年25%

  • 内放疗：术后1年80-90%


2017年性功能恢复率：

  • LRP保神经：术后1年75%

  • RARP保神经：术后1年90%


患者2008.12我院行粒子植入内放疗

手术情况：

植入粒子75枚

剂量145Gy

125I（Syncor TM）粒子

术后长期随访：

PSA

尿流率、IPSS评分

术后剂量计算评估


微信图片_20240930100500.png微信图片_20240930100503.png微信图片_20240930100505.png

微信图片_20240930100508.png微信图片_20240930100512.png


病程第二阶段

前列腺癌的陪伴(2009.1-2022.1)

微信图片_20240930100609.png

PSA(ng/ml)

微信图片_20240930100627.png

尿流率(ml/s)

微信图片_20240930100642.png

前列腺体积(ml)


性功能：保护良好，2017年IIEF评分仍有18分

尿控：术后无尿失禁发生


患者获得较高生活质量(55-70岁)

术后无明显并发症：

性功能正常

无尿失禁

IPSS一过性升高，3月后恢复


长期保持较高生活质量：

长途旅游、运动……

维持较为体面生活

QoL>50分，自我感觉良好



病程第三阶段
前列腺癌卷土重来(2022.1-2023.5)


微信图片_20240930100700.png


PSA(ng/ml)


PSA逐渐升高

  • 2022-1急性UTI，PSA12.3ng/ml

  • 抗感染治疗后下降，后再次升高至8.5ng/ml

  • 否认排尿困难、血尿等不适

  • DRE：左侧质稍硬，有结节感

  • 诉腰部隐痛，影响睡眠

医生，我是不是生化复发了？

放疗后生化复发


微信图片_20240930100751.png

定义（RTOG-ASTRO Phoenix共识)：PSA较最低PSA水平升高≥2ng/mL，不考虑血清PSA所达到的最低值。


患者满足此定义(8.5ng/ml)，确诊为生化复发

多学科MDT—肿瘤全身状态再评估

第二次MDT：肿瘤全身状态再评估

微信图片_20240930100815.png

放射科：盆腔MRI疑似病变


2023.5盆腔增强MRI：

前列腺大小约32x34x41mm，见T1、T2均呈低信号多发结节；左侧外围带信号欠均匀。精囊腺大小可，呈等、长T2等、短T1异常信号。盆腔内未见增大淋巴结影。

影像学诊断: 

前列腺癌粒子植入术后病例，前列腺增生，左侧外周带疑似病变

微信图片_20240930100833.png


病理科：二次穿刺提示肿瘤升级


2023-6 我院重复穿刺活检(12针法)：

(碘粒子植入术后13年，前列腺穿刺标本)

前列腺腺泡腺癌，GS 4+4=8分，ISUP/WHO Group4，左侧2+/6，右侧0/6，癌组织占穿刺组织体积分别为60/80%。

微信图片_20240930100848.png

穿刺前查PSA10.5ng/ml再次升高，局部复发or远处转移？


核医学科：骨扫描提示L4骨转移


临床分期：复发后cT2aN0M1b mHSPC，患者存在腰痛

微信图片_20240930100903.png

竟然是远处转移!？

激素敏感转移性前列腺癌(mHSPC)治疗

微信图片_20240930100929.png

mHSPC治疗疑难问题：

1. 系统治疗：方案的选择？

2. 原发灶治疗：适应证？方案的选择？

3. 转移灶治疗：适应证？方案的选择？


寡转移mHSPC手术/放疗？
我目前身体状态良好，只有一处转移灶，能否接受积极治疗？

寡转移前列腺癌概念：

  • PCa广泛转移的中间状态，部分病例可能被治愈，可能存在特殊分子生物学特征；

  • 寡转移个数、部位定义广泛，没有达成共识；

  • 以治愈为目的，处于临床试验阶段，包括：

  • 系统治疗(ADT)

  • 原发灶局部治疗(手术/放疗)

  • 转移灶局部治疗(手术/放疗)

微信图片_20240930101012.png

回顾性研究

对mPCa患者行原发灶局部治疗(RP/RT)可以带来生存获益

微信图片_20240930101027.png

2004-2010, 纳入SEER数据库8185名mPCa患者，245人RP，129人行近距离放疗(BT)，7811人未行手术或放疗(NSR)。

微信图片_20240930101043.png

纳入德国慕尼黑癌症数据库(MCR)1538名患者。


前瞻性研究

JCO先行数据：31vs31 RCT研究

针对转移灶治疗能延迟患者接受ADT的时间

微信图片_20240930101102.png

中山泌外寡转移PCa行RP术vs单纯ADT前瞻性研究注册

微信图片_20240930101118.png

MDT讨论意见：综合治疗

1.系统治疗：ADT

LHRHa 3.75mg ih qm，阿比特龙 1g qd po，泼尼松 5mg qd po

2.原发灶局部治疗：手术

达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

3.转移灶局部治疗：放疗

患者存在骨痛，术后加用转移灶外放射治疗


考虑患者预后相对较好，在患者及家属理解治疗风险及获益的前提下，可以将寡转移前列腺癌局部治疗+系统治疗作为探索性的治疗方案。


病程第四阶段

2023.7-至今

  • 2023.7开始使用LHRHa 3.75mg ih qm，阿比特龙 1g qd po，泼尼松 5mg qd po
  • 2023.10测得PSA<0.1ng/ml，睾酮0.8nmol/L

  • 2023.11全麻下行RARP，手术耗时90min，未输血，术后恢复可，无严重并发症，术后第6天出院，术后14天拔除导尿管。

微信图片_20240930101140.png

前列腺根治标本病理解读
  • （内放疗+内分泌治疗后，前列腺根治）前列腺腺泡腺癌，部分肿瘤胞浆空泡变，参考Crook评分 C2+N1=3分，参考M.D. Anderson癌症中心评估标准，符合Group2(治疗反应的肿瘤细胞灶状分布)；部分区可见到内放射治疗后后改变
  • 癌组织约占前列腺总体积的30%，累及前列腺左、右两叶，侵犯前列腺被膜
  • 神经束(+)，双侧精囊腺(+)；切缘(-)；双侧输精管均阴性
  • 盆腔淋巴结：左0/14(＋)；右0/12(＋)

  • 病理分期：pT3bN0M1b


下一步治疗？

  • PSA<0.1ng/ml维持稳定，睾酮处于去势水平

  • 有尿失禁，1pad/d

  • 仍有腰痛影响睡眠，考虑L4转移灶引起


MDT团队进一步讨论：L4转移灶局部治疗


放疗科：加用骨转移病灶外放疗！



放疗方案

放疗目的

止痛，提高生活质量

降低骨折机会

调强放疗(IMRT）

放疗靶区

腰4(L4)

放疗剂量

Dt3000cGy/10Fx

其他治疗

骨保护剂

微信图片_20240930101159.png

放疗后6月复查(2024.7)病情稳定

  • 长期使用LHRHa 11.25mg 皮下注射 q3m+阿比特龙，PSA<0.1ng/ml，睾酮处于去势水平

  • 术后6月尿控恢复

  • 腰痛缓解

  • ECT复查未见明确转移灶

  • 长期随访


会诊总结



1. 早在2008年，多学科参与MDT讨论就在此病例的诊疗过程中发挥的关键作用，给予患者最佳治疗选择。
2. 对于早期初发前列腺癌患者，内放疗能在不损失生活质量的同时提供和RP、外放疗类似的生存获益。
3. 根治性治疗后生化复发，肿瘤全身状态再评估是关键

4. 对于寡转移患者，可以在局部条件较好、预期寿命较长的病人中开展探索性的针对于原发灶及转移灶的，以治愈为目的的治疗临床研究。


微信图片_20240930101217.jpg

夏雨

医学博士，复旦大学附属中山医院泌尿外科主治医师，毕业于复旦大学上海医学院。长期从事泌尿外科临床工作，擅长肾癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿系肿瘤的诊治。以第一作者在国际知名杂志发表论文（SCI收录）十余篇，总影响因子五十余分。主持国家自然科学基金（青年基金）1项。参与完成相关科技成果获上海市科技进步二等奖、中国抗癌协会科技奖二等奖等。


参考文献：

N Engl J Med. 2016 Oct 13;375(15):1415-1424.

Eur Urol. 2011 Nov;60(5):881-93.

Oncol Lett. 2019 Jul; 18(1): 72–80.

International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 54.4 (2002): 1063-1068.

European urology 72.6 (2017): 869-885.

Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006. 65: 965. 

Nature Reviews Urology 14.1 (2017): 15.

Eur Urol. 2014 Sep;66(3):602-3; Eur Urol, 2014, 65(6), 1058-1066.

J Clin Oncol. 2018 Feb 10;36(5):446-453； Nature Reviews Urology 14.1 (2017): 15.


声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

编辑：吴梦霞

审核：王欣

终审：郭涛

声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！