病例分享 | 经会阴同轴法自由手前列腺穿刺活检分享

目前常用的前列腺穿刺活检术根据入路不同可分为经直肠穿刺和经会阴穿刺，穿刺方案包括系统穿刺和靶向穿刺两大类，并可根据有无模板分为固定模板穿刺和自由手穿刺。

目前我院常用的穿刺为经会阴自由手认识融合穿刺，针对特殊病例采用经直肠前列腺穿刺，两者各有优劣。因经直肠前列腺穿刺存在出血及感染的风险高，现以经会阴自由手前列腺穿刺活检和大家分享。

患者李某，男性，67岁。8年余前因尿潴留在我院行“耻骨上膀胱造瘘术”。入院4天前突发腹痛伴发热，体温最高约38.5℃，见造瘘管引流尿液浑浊，予以呋喃妥因、左氧氟沙星等抗感染治疗，诉效果欠佳。

①尿培养：

②PSA及相关肿瘤标记物：

③进一步查前列腺MRI：

①患者取截石位，常规消毒铺巾，经直肠双平面探头扫查，测量前列腺大小。采用利多卡因+布比卡因局麻，超声引导下使用长穿刺针头进行局部浸润麻醉。进针点一般选择肛门外上方约2-3cm，前列腺前后径一半为进针方向。超声引导下依次麻醉至前列腺尖部，并对前列腺的外侧被膜区域进行局部浸润麻醉，退针过程中沿针道浸润麻醉。

②将18G同轴穿刺针沿之前麻醉的路径穿刺至前列腺尖部的背膜外，进针过程中注意避免损伤尿道和肛提肌。通过改变同轴针的方向实现不同区域取材，该病例穿刺过程中首先行靶区穿刺3针，穿刺时下压穿刺针手柄并向外侧倾斜，使穿刺针从耻骨联合下斜行进入前列腺前部，向外倾斜手柄，使穿刺针头进入靶区。靶区穿刺完后行系统穿刺。

③取材的范围同常规的经会阴前列腺穿刺活检一样采用12+X的系统穿刺法，即：右侧周缘区外侧偏前，外侧，中部，旁正中，左侧周缘区旁正中，中部，外侧，外侧偏前，左移行，左尖端，右移行，右尖端。

常规经会阴穿刺术前一般不行预防性抗感染治疗，术后予以抗感染治疗3天。对于术前有明确感染的病例，尤其是尿培养阳性的病例，我们医院一般抗感染治疗1周后再行前列腺穿刺活检。

外周区是前列腺癌的好发部位，仅有约1/4的前列腺癌发生于移行区和中央区。经会阴前列腺穿刺的进针路径平行于前列腺外周区，能够采集更多的外周区组织。对于初次经直肠途径活检阴性的患者，部分需要行再次活检，此时经会阴途径的优势更为明显。

因为会阴部至前列腺尖部的结构为疏松的软组织，所以可以为改变同轴针方向实现多位点的穿刺提供可能，在超声引导下将同轴针徒手穿刺至前列腺尖部。可以为活检针提供可重复无创伤的通道，该项技术的实现具有可行性。

该方法能实现对前列腺不同区域的精准取材，并保证取材数量。由于减少了对会阴部皮肤的直接穿刺次数，因而穿刺机械损伤更小，明显改善患者穿刺过程中的疼痛感觉，并降低术后会阴部疼痛的发生几率。

该同轴针法穿刺耗时更短，并发症更少。但是该方法需要操作者熟练掌握超声引导下的徒手穿刺技术，熟悉双平面超声图像下的前列腺分区，操作过程中，调整同轴针角度需同时调整超声探头位置，使同轴针的针道清晰显示在超声图像上，实现精准取材，避免损伤尿道、输精管、膀胱等重要结构。