肾上腺相关疾病的诊治分享（嗜铬细胞瘤，原醛症，皮质癌）

肾上腺意外瘤（adrenal incidentalomas，AI）的检出率呈升高趋势，其管理需要内分泌科、影像科、泌尿外科、病理科、肿瘤科等多学科协作。

AI指因健康体检或非肾上腺疾病行影像学检查发现，最大径≥1cm的肾上腺结节。AI是一种影像学定义，其病理改变可能为肿瘤、结节样增生、囊肿或炎性结节等。

我国尚无准确的AI患病率数据。国外数据表明，在接受计算机断层扫描检查的普通人群中，AI检出率为1%~5% 。AI并非少见病，对其进行综合管理具有重要临床价值。

按结节是否分泌激素，可将AI分为无功能结节及有功能结节，其中无功能结节占70%以上。有功能结节包括醛固酮自主分泌（原发性醛固酮增多症，简称“原醛症”，PA）、皮质醇自主分泌（ACS）、嗜铬细胞瘤（PCC）等。

所有AI一旦发现应尽快进行良恶性评估，临床上主要根据结节大小和影像学特征进行良恶性评估。

所有AI均应进行功能评估，以了解其是否具有相关的激素分泌异常：

原醛症是功能性AI的常见类型。原醛症主要特征是高血醛固酮、低肾素，表现为高血压伴或不伴低血钾。

原醛症的病因包括醛固酮腺瘤（APA）、双侧肾上腺皮质增生、单侧肾上腺皮质增生及肾上腺皮质醛固酮癌等；其中APA和单侧肾上腺皮质增生合称单侧原醛症（UPA），是AI中原醛症的最常见类型。

所有伴高血压或血压正常的AI患者均需要完成原醛症筛查，醛固酮肾素比值（ARR）筛查阳性的AI患者需进行至少一项确诊试验（确诊试验包括卡托普利试验、坐位盐水试验、口服钠盐试验及氟氢可的松抑制试验等。）

血压正常（低肾素）人群中，14%达到原醛症的诊断标准。

原醛症患者中，>60%的病人血钾正常。

56.5%患者无肾上腺结节。

国内有研究提出，醛固酮>20ng/dl，DRC<2.5mU/L，伴低钾血症的高血压患者无需进行确诊试验即可确诊为原醛症。

对于ARR阳性的患者，推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断，不建议在明确诊断前直接进行疾病亚型分类。

对大部分原醛症患者，一种确诊试验即可。

AVS在部分病人中可能是不必要的，临床应结合患者的临床特征、患者意愿等因素进行决策，以避免对AVS过度崇拜，避免误诊误治。

据2019年Rossi等人的研究可见，随着医疗技术的提升，AVS对于手术能否成功的指导意义并不明确。

华西医院做了AVS、没做AVS、AVS失败直接手术的转归差异后发现：AVS指导较非AVS指导手术，疗效更好，但不是想象中那么突出。AVS及手术前，需要跟患者做充分沟通。

上述指的是大部分情况下，对于确实需要做AVS的患者，需另行审慎评估。

①控制高血压；②纠正低血钾；③去除肾上腺结节（皮质癌）；④减少靶器官并发症风险。

对于高血压病人而言，42%的患者血压恢复正常；其他的降压药种类、数量减少。低血钾方面，96%-100%的患者可以完全恢复。皮质癌的构成＜0.1%。患者在术后其心血管及肾脏事件风险显著降低。

原醛症≠高血压+低血钾+肾上腺结节，原醛症=醛固酮自主分泌；大部分原醛症患者筛查前不需要调整降压药。

大部分原醛症患者需要做确诊试验，可先行一种确诊试验；同时完善多种确诊试验有助于提高诊断准确性。

目前建议大部分有手术意愿的患者行AVS检查，但应跟病人解释清楚优势与不足；AVS指导手术可适当提高病情缓解率，但仍存在不能忽视的无效率。

大部分醛固酮瘤患者手术能获益，但高龄、病程长、肾功受损的病人可能弊大于利（顽固高钾血症，肾功持续变差）。

ACS指由肾上腺疾病导致的皮质醇增多症，是库欣综合征的一种类型。

AI导致ACS的病因包括肾上腺皮质腺瘤、腺癌、原发性双侧大结节肾上腺皮质增生（PBMAH）及原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD）等，其中以肾上腺皮质腺瘤最常见，多为亚临床库欣综合征，不伴高血压、满月脸、多血质、向心性肥胖等典型库欣综合征的临床表现。

ACS进展为典型库欣综合征的几率不足1%，但其几乎不能自行缓解。

嗜铬细胞瘤（PCC）是起源于肾上腺髓质，副神经节瘤（PGL）是起源于肾上腺外的交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成、分泌和释放大量CA，如NE、E和DA，引起患者血压升高和代谢性改变等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾、血管等严重并发症甚至成为患者死亡的主要原因。

PCC肿瘤位于肾上腺，PGL肿瘤位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，二者合称为PPGL。

来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的PGL则称为头颈部PGL，因其来自副交感神经节故通常不产生CA。而起源于交感神经副神经节，广泛分布在从颅底到盆腔底并且具有CA分泌功能的PGL也称为交感神经性PGL。

所有的PPGL都具有转移潜能，故建议将PPGL分类改为转移性和非转移性，而不再用恶性和良性分类。如果在非嗜铬组织如骨、肝、肺、淋巴结、脑或其他软组织中出现了转移病灶则称为转移性PPGL。

心血管循环系统、消化系统、泌尿系统、神经精神系统、血液系统、内分泌代谢系统、腹部肿物。

①PPGL症状和体征，有阵发性高血压发作、伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者。

②服用多巴胺（DA）受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素（NE）或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物诱发PPGL症状发作。

③肾上腺意外瘤。

④有PPGL或PPGL相关遗传综合征家族史。

⑤有PPGL既往史。

诊断PPGL首选血浆游离或尿液甲氧基肾上腺素类（MNs）浓度测定；建议可同时检测血或尿NE、肾上腺素、DA和其他代谢产物3-甲氧基酪胺（3-MT）、高香草酸和香草扁桃酸浓度以帮助诊断。

CT及三维重建：推荐首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查

推荐MRI用于以下情况：探查颅底和颈部PGL。已有肿瘤转移的患者。体内存留金属异物伪影。对CT显影剂过敏。儿童、孕妇、已知种系突变和最近有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群。

分子功能影像学：

所有PPGL患者均应到有条件的正规实验室进行基因检测，对所有转移性PPGL患者应检测SDHB基因。

除头颈部副交感神经性PGL和分泌DA的PPGL外，其余患者应先用α-受体阻滞剂做术前准备。对大多数PCC行腹腔镜微创手术，对肿瘤直径>6 cm或者侵袭性PPGL进行开放式手术以确保完整切除肿瘤，术中防止肿瘤破裂，并避免局部复发或种植复发。

术前准备充分的标准：

①持续性高血压血压≤140/90mmHg，阵发性高血压发作频率减少、幅度降低。

②血容量恢复：红细胞压积降低，体重增加，肢端温暖，无明显体位性低血压。

③高代谢症群及糖代谢异常改善。

④术前药物准备时间存在个体差异，一般为2～4周，伴严重并发症的患者，术前准备时间应相应延长。

术后注意事项：

术后24～48 h密切监测患者的血压和心率。

术后注意以下患者发生继发性肾上腺皮质功能减退的可能性：①双侧肾上腺部分切除；②孤立肾上腺的单侧肾上腺部分切除。

术后2～4周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤。

①131I-MIBG治疗；②177Lu-Dotatate；③抗肿瘤药物联合化疗；④酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗；⑤细胞程序性死亡蛋白受体1（PD-1）抗体；⑥奥曲肽或兰瑞肽；⑦其他治疗。

PPGL患者需终身随访，推荐每年至少复查1次；有基因突变、转移性PPGL患者应3～6个月随访1次，对其直系亲属应检测基因和定期检查。

手术成功切除肿瘤后，大多数PPGL患者的高血压可以被治愈，一般术后1周内CA恢复正常，75%的患者在1个月内血压恢复正常，25%的患者血压仍持续增高，但较术前降低，用一般降压药物可获得满意疗效。

非转移性PPGL患者手术后5年存活率>95%，复发率<10%；转移性PPGL患者5年存活率<50%。