2024版EAU指南 | 前列腺癌 放射治疗（Part 4）

ATD=雄激素剥夺治疗;CSM=癌症特异性死亡率;EBRT=外放疗;HR=风险比;LHRH=促黄体激素释放激素;Mo=月;N=患者数;OS=总生存期;PSA=前列腺特异性抗原;RT=放疗;3D-CRT=三维适形放疗;Yr=年。

雄激素剥夺治疗与各种形式的放疗联合治疗已有广泛研究，并且有非常充分的证据证明联合治疗模式在多种情况下均有效。

前列腺癌随机试验个体患者数据研究分析（MARCAP）联盟最近对使用个体患者数据（IPD）的试验进行了研究分析，主要终点是无转移生存期，这是一个经证实的总生存期替代指标。如果接受根治性放射疗法并且使用或延长雄激素剥夺疗法的患者则符合纳入试验标准，该研究包括12项试验，共1853名患者。中位随访时间超过11年。

雄激素剥夺治疗的使用明显与生化复发、转移性复发、无转移生存期和总生存期的改善显著相关。雄激素剥夺治疗的获益与放射疗法的剂量、年龄以及美国国家综合癌症网络定义的中危、高危和局部晚期疾病的风险组别无关。延长新辅助雄激素剥夺治疗的疗程并未给受试者带来明显获益。

三项随机对照试验表明，雄激素剥夺治疗的获益与剂量递增无关，且雄激素剥夺治疗的使用无法弥补较低的放疗剂量。

基于两项随机对照试验的一项IPD研究分析比较了新辅助/同步雄激素剥夺治疗（ADT）与辅助ADT（未在中危疾病的有利和不利情况之间进行亚组分析）联合前列腺放疗的效果，并报道了辅助ADT的无进展生存期更优，但数据异质性意味着这一观察结果仅具有假设生成性。

此外，加拿大的一项双臂剂量递增（76Gy）随机对照试验比较了432例中危前列腺癌患者的新辅助和同步短期雄激素剥夺治疗（ADT）与辅助短期ADT的效果。十年后，总生存率或与放疗相关的≥3级胃肠道或泌尿生殖系统副作用方面均未发现显著差异。因此，结合剂量递增的两种治疗方案都是合理的标准。

理论上，质子束对于治疗前列腺癌来说是光子束放疗的一个强有力的替代方案，因为质子束在组织末端沉积几乎全部辐射剂量（布拉格峰），而光子束则沿其路径沉积辐射。

此外，质子束在其沉积深度之外会有非常急剧的下降，这意味着可以有效地保护这一深度之外的重要正常组织。相比之下，光子束在离开人体之前会继续沉积能量，包括一个出射剂量。

一项关于剂量递增（70.2Gy vs. 79.2Gy）的随机对照试验中，加入了质子束用于增强剂量，分别为19.8Gy或28.8Gy。该试验显示高剂量组的疗效有所改善，但这并不能作为质子疗法优越性的证据。因此，目前仍没有确凿的信息表明质子疗法比高剂量放射治疗（IMRT）光子疗法具有优势。

来自SEER数据库和哈佛大学的研究，描述了毒性和患者报告的结果，并未指向质子疗法固有的优越性。就长期胃肠道毒性而言，质子疗法甚至可能不如IMRT。

一项比较质子束疗法与高剂量放射治疗光子疗法等效剂量的随机对照试验正在进行中。与此同时，质子疗法必须被视为光子束疗法的一种替代方案。

外放射治疗期间可以植入液体凝胶或气囊等可降解的间隔物来增加前列腺与直肠之间的距离，从而减少到达直肠的辐射量。目前临床应用各种材料，大多数是符合CE标志的水凝胶间隔物。

一项包含一项随机对照试验和六项使用水凝胶间隔物的队列研究的分析显示，接受高剂量辐射的直肠体积减少了5%至8%，尽管各研究之间存在异质性。

在RCT的最终分析中，中位随访时间为37个月，约三分之二的患者可评估，其中植入间隔物的患者基线肠道功能未出现恶化，而未植入间隔物的患者肠道功能平均得分降低了5.8分，这达到了4至6分这一重要差异阈值。

这项研究分析强调了手术并发症报告的不一致性。此外，随着临床广泛开展，安全报告描述了罕见但严重且影响生活的并发症，包括前列腺脓肿、瘘管和脓毒症。

植入术与学习曲线相关，并且仅应由具备经直肠超声和经会阴手术经验的专业团队进行。此项技术在中危或极高危前列腺癌中的作用尚不清楚。

低剂量近距离放疗使用永久性植入前列腺的放射性粒子。对于那些拒绝或不适合主动监测作为单一疗法的患者，如果他们是低风险或美国国家综合癌症网络定义的有利中风险前列腺癌患者，并且具有良好的排尿功能（定义为国际前列腺症状评分（IPSS）<12，尿流率测试中的最大尿流率>15mL/min），可以为其提供LDR近距离放疗。

RTOGPh3随机对照试验比较了在Gleason评分为6且前列腺特异性抗原（PSA）<20，或Gleason评分为7且PSA<10的参与者中，单独使用LDR近距离放疗与联合使用LDR近距离放疗和外放疗的效果。该研究发现，虽然联合使用EBRT增加了毒性，但在疾病本身进展生存期方面并未获得改善。

对于之前接受过经尿道前列腺电切术的患者，只要注意剂量分布，他们可以接受近距离放疗而不会增加副作用的风险。建议进行最小通道TURP，在前列腺后外侧的TURP后尿道缺损周围留下至少1厘米的前列腺组织边缘，并且TURP和BT之间应至少间隔3个月，以便充分愈合。

唯一一项比较根治性前列腺切除术和作为单一疗法的低剂量率近距离放疗的随机对照试验因入组人数不足而终止。然而，从多个具有成熟随访数据的大型人群队列中获得了结果数据。

据报道，国际泌尿病理学会（ISUP）1级组患者在5年和10年后的生化无疾病生存率范围分别为71%至93%和65%至85%。已显示植入剂量与生化控制之间存在显著相关性。D90（覆盖90%前列腺体积的剂量）>140Gy的患者在4年后的生化控制率（PSA<1.0ng/mL）显著更高（92% vs. 68%）。在LDR单一疗法中添加新辅助或辅助雄激素剥夺治疗（ADT）并未带来总生存期的延长。

低剂量率近距离放疗可以与外部束放疗联合应用于美国国家综合癌症网络定义的不利中危前列腺癌和高危前列腺癌患者。在ASCENDE-RT随机试验中，比较了中间风险和高风险患者接受外部束放疗（总剂量78Gy）与先接受EBRT（总剂量46Gy），随后进行LDRBT加强（规定剂量115Gy）联合治疗的效果，两组患者均接受了为期12个月的雄激素剥夺治疗。

LDR加强治疗导致5年、7年和10年的前列腺特异性抗原无进展生存率（PSAPFS）增加（分别为89%、86%和85%，而对照组分别为84%、75%、70%），但对远处转移或总生存期无改变。

这种生化控制的改善是以增加晚期3级及以上泌尿生殖系统副作用（18% vs. 8%）和2例治疗相关死亡为代价的。

泌尿生殖系统的副作用主要表现在尿道狭窄和尿失禁这两方面，因此在治疗规划过程中应注意尽量减少相应并发症。