2024版EAU指南 | 前列腺癌 临床试验治疗与一般治疗指南

在过去的二十年中，由于大众和专业意识的提高，导致采用正式和非正式的筛查策略，早期诊断前列腺癌的趋势已经出现。其结果是，男性在较早的阶段就发现了较小的肿瘤，更倾向于单发性疾病，可能适合局灶治疗。

人们对治疗的风险也有了更深的认识，即试图只切除含有肿瘤的前列腺区域，从而通过保留神经血管束、括约肌和尿道来限制毒性。问题是这些小的单灶性肿瘤是否需要治疗。

一项SR包括来自72项研究的5827名患者的数据，涵盖了不同的能量来源，包括高能聚焦超声（HIFU）、冷冻疗法、光动力治疗（PDT）、激光间质热疗法、局灶BT、不可逆电穿孔（IRE）和射频消融（RFA）。

该综述支持HIFU和PDT，因为它们的数据质量更高，在短期分析中超过95%的无尿失禁和85-90%的无临床显著癌症的患者。这必须进行严格的分析，因为纳入该SR的所有局灶入路患者中有45%患有ISUP级1组癌症。证据的总体质量较低，原因是大多数研究是单中心的、设计上的非比较和回顾性研究、定义和方法、随访策略、结果和随访时间的异质性。

尽管该综述发现了高质量的证据，证明局灶治疗具有良好的功能结果，并将不良事件降至最低，但与标准治疗相比，局灶治疗的肿瘤有效性的明确证据仍然缺乏。

目前对局灶性HIFU后肿瘤预后的最大分析包括625例患者，其中70%为ISUP级2/3组疾病，随访5年，无失败生存率为88%，定义为需要补救性治疗或全身治疗。

在这项研究中，25%的患者接受了一次重复的局灶HIFU治疗。随访是由PSA和临床检查，只有36%的患者在PSA显著升高和可疑的MRI后进行了再活检。

指南小组承认介入性随机对照试验的挑战。中期分析和会议报告显示招募缓慢，患者拒绝同意并拒绝将其治疗分配到RP组。为了克服这种倾向匹配分析，使用前瞻性多中心数据库进行了局灶治疗与根治性治疗的比较。这样的分析总是容易受到无法测量的选择偏差的影响，即谁被选入哪种治疗。

长达8年的肿瘤随访数据可用于指导患者的治疗决策。采用局部治疗的患者接受了HIFU（高强度聚焦超声）或冷冻治疗，并在必要时进行了一次再治疗。17.1%的患者在局部治疗组接受了再治疗。主要终点是无失败生存率（FFS），定义为“需要局部或全身挽救治疗或转移”。两组均包括246例患者，平均PSA为7.9ng/mL,60%为ISUP级2/3组癌症。癌核长度为5-6mm，45%为双侧癌。

作者报告了治疗后8年类似的癌症控制，局部治疗与根治性前列腺切除术在癌症控制方面相似局灶治疗的FFS和BCR分别为83%和23.9%，而RP分别为79%和24.8%。

在一项随访6年的基于队列的分析中也证实了类似的结果。对两组肿瘤失败使用不同的定义是这些研究的另一个局限性。而任何复发后的RP被视为失败，但在局部治疗组中允许进行第二次HIFU。

目前来自HIFU评估和治疗评估（HEAT）登记的数据表明，重复HIFU不会显著降低排尿或勃起功能。然而，这种失败定义的改变将不得不重新评估。

值得注意的是，这些结果是在专门设有局部治疗项目的中心获得的，在那里所有患者都接受了mpMRI检查以及靶向和系统活检或全面模板图谱活检。

前瞻性HEAT登记分析了800多名接受局灶HIFU治疗局部PCa的男性。功能数据表明，治疗相关毒性较低，无尿垫的尿失禁减少不到4%，IIEF降低0.4点。

在一系列小规模研究中调查了局灶性治疗后挽救性治疗的影响。如果需要补救性RP，报告的功能和肿瘤结果与未接受治疗的患者相当。

一项比较随机对照试验是在极低风险人群中进行的，目前对于这部分人群有一种强烈的趋势是避免任何形式的积极治疗。该研究比较了基于Padeliporfin的血管靶向PDT与AS，并在中位随访24个月时发现，与AS组相比，PDT组的患者进展较少（调整HR:0.34,95%CI:0.24-0.46），并且需要更少的根治性治疗(6%vs 29%，p<0.0001)。

2018年发布的最新结果显示，这些益处在四年后仍保持不变。然而，该研究的局限性包括AS组观察到的疾病进展率异常高（两年内58%），并且AS组中更多的患者在没有临床指征的情况下选择接受根治性治疗，这可能会引入混淆偏倚。

最后，AS组未进行任何确认性活检或MRI扫描，这并不具有当代实践的代表性。一项比较局灶冷冻治疗与AS治疗76%ISUP级1组癌症的配对分析未能显示出MFS和OS的任何显著优势。

现有证据表明，局灶性治疗与全腺体或根治性治疗相比，不良事件（AEs）发生率更低。许多纳入这些试验的患者现在可能被认为是过度治疗了。在对具有临床意义的癌症患者做出不限制的推荐以支持局部治疗用于常规临床实践之前，需要有稳健的前瞻性试验报告标准化的15年肿瘤学结局。

目前，使用HIFU或冷冻治疗的局灶治疗应在前瞻性登记的背景下进行。所有其他消融方式和治疗策略只能在精心设计的前瞻性试验环境中提供。

为了对收集的数据进行质量分析，前瞻性注册中心应遵守欧洲药品管理局（EMA）建议(基于注册中心的研究指南EMA/426390/2021)，该指南强调需要明确的随访时间表和及时记录，连续入组患者核心数据的完整性，确定间隔的分析计划和数据质量管理。

在不久的将来，欧洲泌尿外科学会（EAU）将在PIONEER网络内提供一个质量注册登记。

前列腺癌的一般治疗指南*

*所有建议均基于同位素骨扫描和腹部/盆腔CT/MR的常规成像。

本节译制专家：苏州和康中医医院  刘为康

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