2024版EAU指南 | 前列腺癌分期治疗 低危前列腺癌的治疗

患有低危前列腺癌男性的主要风险是过度治疗；因此，对于那些根据预期共病和年龄推测预期寿命>10年的患者，主动监测（AS）应当被视为标准治疗（SOC），当疾病进展的情况下，应考虑进行根治性治疗。

由于缺乏前瞻性随机对照试验的数据，关于AS选择标准的指导受到限制。因此，专家组进行了一项国际合作研究，涉及医疗从业者和患者，对局限性PCa的延期治疗制定专家共识，包括AS的所有领域（DETECTIVE研究）以及各种AS协议的正式系统评价(SR)。

常见的AS标准包括：ISUP1级组，临床分期cT1c或cT2a，PSA<10ng/mL和PSA密度（PSA-D）<0.15ng/mL/cc，基于系统活检方案得出的。不过对于PSA密度阈值仍然存在争议。这些标准得到了DETECTIVE研究共识的支持。

关于系统性活检最多可以累及多少针或每针累及的最大百分比，没有达成一致意见。目前大多认为如果MRI存在广泛的病灶，特别是当靶向活检证实ISUP1级组时，应将这些患者排除在AS之外，尽管对此仍没有明确的定义。

一项系统评价（SR）和荟萃分析发现以下三个临床病理变量与再分类风险显著相关：高PSA-D、>2针阳性（系统活检）和非裔美国人。此外，之前的一个病理学共识小组建议，当存在以下特征时，应将患者排除在AS之外：主要的导管癌（包括纯IDC）、筛状组织学，肉瘤样癌、小细胞癌、针刺活检中的外侵犯（EPE）或淋巴血管侵犯（LVI）和神经侵犯。

一次关于种系检测的多学科共识会议试图开发一种遗传PCa管理的实施框架。基于共识，BRCA2基因检测建议用于AS讨论，可以在有前列腺癌、乳腺癌或卵巢癌家族史的男性中进行。然而，此类讨论的性质以及积极的结果如何影响管理超出了项目的范围。

目前，如果其他因素都是有利的，即使BRCA2突变也并不排除患者在AS之外。此外，如果纳入AS计划，已知BRCA2的患者在获得更可靠的数据之前，应谨慎监测突变。

生物标志物，包括OncotypeDx^®、Prolaris^®、Decipher^®、PORTOS和ProMark^®，展现出巨大的潜力。然而，在将这些标志物用于标准临床实践之前，还需要进一步的数据。

为了排除采样误差，对于仅根据穿刺活检结果符合AS条件但在活检前为进行MRI检查的患者来说，6-12个月内再次活检（通常称为“确认性活检”）是必须的。

包括两项随机对照试验在内的大量文献表明，将MRI靶向活检添加到在确认性活检时进行系统采样，提高了ISUP≥2级癌症的检测率，更好选择适合AS的患者。将MRI靶向活检添加到穿刺活检中检测到高级别癌症的概率每100名男性增加0-7.9个。

在一个对6项研究的荟萃分析，当MRI靶向活检时，升级ISUP分级≥2癌症的比率从20%（95%置信区间16-25%)增加至27%（95%置信区间:22-34%）。主动监测MRI研究（ASIST）随机安排AS患者进行12个针穿刺活检或MRI结合靶向活检（如有需要），并结合系统活检（最多12针）。经过两年的随访，在确认活检前使用MRI导致的监测失败率较低（19%VS35%，p=0.017），进展为ISUP分级组≥2癌症的患者较少（9.9%VS23%，p=0.048）。

然而，系统活检仍有额外的价值，因此需要联合活检方法。DETECTIVE研究一致认为，在联合系统和MRI靶向活检后符合AS条件的患者不需要进行确认性活检。

如果仅通过MRI靶向活检进行PCa诊断（在某些国家指南推荐，例如北欧国家），为降低过度检测不重要肿瘤的风险，在确定AS之前应进行确认性系统活检，以排除前列腺癌内存在更广泛的癌症。

基于DETECTIVE共识研究，随访策略应基于连续DRE（至少一次每年）、PSA（至少每六个月一次）和重复活检。同时认为在重复活检的组织学改变、PSA进展或PSA动力学变化时，才应重新分类。

Yerram等人进行一项前瞻性研究，369名患者（272名ISUP1级组和97名ISUP2级组）在确认活检阶段进行系统性和MRI靶向穿刺，根据结果入选AS观察组。两年后，进行系统活检、MRI靶向活检和联合活检分别检测到44名患者（15.9%）、73名患者（26.4%）和90名患者（32.5%）的癌症分级进展。这表明，两种活检方法都具有额外作用，不仅可用于确认活检，还可以用作主动监测。

2016年，建立了前列腺癌症序列评估变化的放射学标准（PRECISE），以规范连续进行MRI检测对肿瘤进展的评估。无论是否使用PRECISE标准定义，MRI检查进展都是组织学升级的有力预测因素。

两项独立的荟萃分析评估了MRI进展标准在预测组织学进展方面的价值（主要定义为ISUP等级组≥2）。两项综述汇总的组织学进展率为27%。如果活检仅依赖MRI进展结果来决定活检，大约可以避免三分之二不必要的活检，但可能会导致40%组织学进展的患者漏诊。此外，至少有一半的活检患者的组织学进展结果为阴性，因此进行了不必要的活组织检查。

如果组织学进展仅限于进展至ISUP分级组>3，大约30%的组织学进展患者会漏诊，大约80%的活检是不必要的。使用PRECISE标准似乎没有改变这些结果。这支持在AS过程中根据共识必要时再次活检。

然而，已经发现有几个因素与较低重新分类率和长无进展生存期（PFS）有关；基线或随访MRI阴性，低PSA密度，低PSA速度以及在确认或随访活检阴性（即没有发现癌症）。

对于病情稳定的患者（PRECISE3）随访MRI，低PSA密度可能与低进展率有关。使用这些标准，未来可助于制定基于风险的个性化AS活检计划。

一项包含263项监测方案的系统回顾显示，78.7%的方案要求在第一个两年内进行符合方案的确认性活检，57.7%的方案至少进行了重复活检，自AS开始后的十年内，每三年一次。在另一项综述中，得出的结论是，阴性随访活检与未来重新分类和癌症升级风险降低50%有关。

在一个由514名患者组成的单中心AS研究中，这些患者在诊断后接受了至少三次方案规定的活检（证实性活检和至少两次额外的监测活检），在确定性活检或第二次活检中出现阴性结果（即根本没有癌症），或连续两次活检呈阴性的患者第三次活检呈阳性的可能性较低，10年无治疗生存率显著提高。这表明，主动监测过程中重复活检阴性患者应该减少不必要的活检。