重磅|《中国县级医院泌尿外科发展蓝皮书》发布
——你的科室拖后腿了么？
2018年11月，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心委托泌尿外科医生学习联盟开展县级医院泌尿外科建设情况调研，由各区、县级医院及相关社会机构针对泌尿外科专科建设情况填写调研问卷。
问卷的主要内容涉及对县级医院泌尿外科在科室配置、门诊量、手术量、人员配置、手术设备、人员培训、发展问题等方面的情况进行系统调查。问卷调查的设计框架主要是以国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，《国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》作为依据。通过对问卷详细分析，我们大致绘制了县级医院泌尿外科发展状况。
调查问卷于2018年11月17日 00:00:00开始，2018年11月23日23:59:59结束，通过微信公众号“健康云微课堂”在手机端进行填写，填写调查问卷的最终人数为1256人。回收的调查问卷中，有273份并非县级医院（基层医院）医生填写，超出了本章和/或本调查问卷范围。
故此，后续分析均基于参与调查的843家县级医院进行。
健康云微课堂公众号和问卷调查页面
本次调研于全国范围内展开，虽然各省市的县级医院参与调查问卷情况不一，但除西藏地区外，大陆各省市均有县级医院参与。
全国各省市参加本次调查问卷的县级医院分布情况
总体而言，三甲医院在县级医院中所占比例较少，仅为2.14%，三乙医院占比11.39%，二级医院占比86.48%。人口超过80万的县区中，三甲医院比例为5.06%，三乙医院比例为20.25%；人口在50-80万的县区中，三甲医院比例为2.04%，三乙医院比例为12.24%；人口在20-50万的县区中，三甲医院比例为0.58%，三乙医院比例为6.63%；人口不足20万的县区则无三甲医院，三乙医院比例为1.59%。
参与调查的医院级别分布
参与调查医院的县域人口情况与医院级别
本次参与调查的医院中，科室主任和副主任占比超过一线医生，数据真实性得以保证，同时调查结果是来自一线临床专家，更能体现一线临床的现实状况。具体而言，在本次调查中，高级职称医师占比50%，中级职称医师占比42%，这也反映了本次问卷调查的权威性。
参加问卷调查的医生职务与技术职称分布情况
在医院的发展中，独立分科是一个专业方向/科室成熟的重要标志。根据此次问卷调查结果可见，在参与的843家县级医院中，建设了独立泌尿外科的二级医院占比49.79%，另有50.21%的二级医院并未设立独立的泌尿外科。而二级医院在县级医院中所占比例最高，总体为86.48%。
泌尿外科在调查医院中是否是独立科室
县级二级医院是否分科与出院病人总数对比
县级二级医院是否分科与手术总量对比
从所在县域GDP的角度分析，总体看来县域GDP与县级医院泌尿外科是否独立分科成正相关，即经济发展得越好，泌尿外科独立分科的比例越高。GDP在100亿元以下的县，泌尿外科独立分科仅占36.32%，而GDP大于900亿的县，泌尿外科独立分科的比例为75%。
所在县域GDP与泌尿外科是否为独立科室
首先，从床位数进行分析，无论是否独立分科，二级医院与三级医院在泌尿外科的床位数总量上具有明显的差异性：二级医院床位数绝大部分在40张以内；而三级医院床位数大部分在21-60张之间。
拥有更多床位的三级医院在收纳病人和服务病人上往往展示更好的能力。
泌尿外科核定床位数
其次，从出院人数进行分析。如图所示：参与调查的县级医院中，大部分（55.75%）二级医院出院的泌尿外科病人数小于1000人；绝大部分（87.4%）二级医院出院人数小于1500人。这一情况在三级医院中完全不同，三级医院出院病人数小于1000人的比例不超过30%，接近50%的医院出院病人超过1500人，这与科室床位数有着直接的关系。
县级医院2017年出院人数
随着医疗技术的不断发展与进步，开放手术应用越来越少，微创手术开展越来越普遍，而微创手术主要依赖于设备和器械。中国医师协会泌尿外科分会统计，2015年开放手术比例为41.2%，2017年仅为17.09%。
如图所示，从碎石设备的保有情况可以看到，绝大部分（95.37%）县级医院具备开展碎石手术的能力，主要碎石设备为气压弹道、钬激光和超声设备，另外还有少量医院具备体外碎石的设备。
科室碎石设备的情况
同时，电切设备主要包括电切镜和等离子两种，其他设备（包括激光、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜）大量缺乏，这大大影响了县级医院电切手术的成功率与治疗效果。无论是碎石设备，还是电切设备，不少县级医院存在完全缺乏设备的情况，直接导致该类医院无法开展这两种比较常见的泌尿外科手术，相应的手术医生也非常缺乏。
科室电切设备的情况
首先，从手术整体的完成例数进行分析。在设备保有情况方面，绝大部分医院是具备泌尿外科手术能力的：总体来看，44.72%的县级医院泌尿外科年手术量不超过300台，仅有9.13%超过900台。48.83%的二级医院完成手术例数在300台以下，而50%的三甲医院完成手术例数主要在900台以上，三乙医院则处于两者之间，完成手术例数在300台以内、301-600台之间、601-900台之间和900台以上，相对并不均衡。
县级医院当中，医院级别的不同，手术量的差距也很大。
科室完成手术的情况
其次，从手术的专业特性进行分析。本研究主要从前列腺增生病人行尿道电切或剜除手术、尿路结石病人经尿道内镜手术、前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、经皮肾镜手术、输尿管软镜手术、泌尿外科腹腔镜手术等手术对泌尿外科的手术情况进行分析。
为清晰展示不同医院级别在泌尿外科手术能力上的差别，本研究对二级医院、三乙医院、三甲医院进行分析，其泌尿外科手术的差异呈现如下：
前列腺增生病人行尿道电切或剜除手术情况
泌尿系结石病人经尿道内镜手术情况
前列腺癌根治手术情况
膀胱癌根治手术情况
经皮肾镜手术情况
输尿管软镜手术情况
泌尿外科腹腔镜手术情况
横向对比显示，除前列腺增生行尿道电切或剜除术、尿路结石行经尿道内镜手术外，其他5类手术还存在县级医院泌尿外科无法开展的情况，其中前列腺癌在县级医院中未开展的比例最高，为83.63%，其他依次为膀胱癌70.11%、软镜手术52.67%、经皮肾镜34.52%，腹腔镜手术开展情况最佳，未开展的比例仅为13.29%。
没有开展的手术情况对比
下图分析可得，外科手术的例数在地域分布上存在一定差异性，主要表现为从北方至南方地区手术例数逐渐增多。
泌尿外科手术(不包括包皮环切和膀胱镜检查)平均手术例数的地域分布
参加学术会议调查问卷统计表 (次)
注：平均次数计算时，3~5次计为4次，5次以上计为5次
本次调查共涉及843个县级医院，其中247个未填写任何建议，其他596个问卷全部填写了意见建议，具体的关键词情况见表。基于问卷分析结果，“设备”问题是调查问卷中医生提及最多的关键词，其中有260份问卷都提到了医疗设备的缺乏问题。
主观建议的关键词频次表
限制县级医院泌尿外科发展的因素
县级医院医生希望学习或开展的手术
县级医院医生希望得到的线下培训方式
通过以上数据统计分析，我们得出结论如下：
1）县级医院泌尿外科的整体发展情况
人口数量与地方经济GDP是泌尿外科发展至关重要的衡量指标。在目前的发展过程中县级医院泌尿外科的独立性不强，制约了泌尿外科的发展。另外，目前县级医院泌尿外科床位数偏低且科室的医疗服务总量不高，在今后的发展中需要基于县级政府的实际财政能力和发展水平对县级医院的泌尿外科给予特定支持，为县级医院泌尿外科的独立发展提供所需的帮助。
2）县级医院泌尿外科的专业能力
首先，部分县级医院的癌症手术例数较少，说明县级医院在完成癌症手术上专业能力不足，主要原因是设备和人员的缺乏。其次，基于各类型手术在各省份县级医院实施例数排名结果可知：南方县级医院实施例数多于北方，东部多于西部，经济发达省份多于经济欠发达省份。总而言之，影响泌尿外科的专业能力因素较多，包括地区疾病谱、人口与经济发展水平、政府或医院对泌尿外科的重视程度与投入等。在今后的发展中需要根据各地实际情况与发展水平及需求，通过系列政策措施稳步提升县级医院的专业业务能力水平。
3）县级医院的学术发展能力
基于对参加调查问卷的县级医院医生主观建议的分析，发现学术交流和人员培训等方面存在一定问题，需要在今后的发展中从学术交流和人员培训等方面提升县级医院泌尿外科的学术发展能力。
一是要增加学术交流的频次，根据当地疾病需求有目的的进行线上、线下的学习；
二是要拓宽人员培训的渠道，与相关行业协会和上级医院保持密切联系，不仅要“走出去”，也要“引进来”，不仅要外出进修学习，也要邀请专家教学，更要充分利用当前先进的信息技术手段来开展培训。
综上所述，县级医院泌尿外科是一个对社会发展意义重大，能够造福于广大人民，提升城镇居民幸福指数的一个科室。在未来的发展中，主要的行动策略应是立足于科室独立性层面，从人员、设备等方面建设医疗服务能力，并稳步提升专业能力和学术能力。目前，国内已有类似于“泌尿外科医生学习联盟”的自发组织，提供了医生学习平台、能力提升的途径。下一步“万事俱备，只欠东风”，还需国家卫生健康委相关部门主导进行硬件方面的投入，县级医院泌尿外科的大力发展必指日可待。
此外，本次研究仍存在一些不足之处：
一是主要对象为县级医院泌尿外科医生，缺乏县级医院领导及相关卫生行政部门的意见；
二是研究的样本量在各省份分布不均匀，导致省份之间的数据存在差异；
三是问题的设计还可进一步全面完善；
四是限于在线调研的局限性，建议部分不够详细。
本研究未来将依托“泌尿外科医生学习联盟”平台持续开展，存在的问题也会在今后不断改进，使得该研究项目能够真正反映出我国县级医院泌尿外科发展状况，为相关组织、机构制定县级医院泌尿外科发展政策提供参考。
（如需报告全文可与“学习联盟”联系）
编辑：榭小仙
审核：张建球 张弛