2024版EAU指南 | 前列腺癌分期治疗 低危前列腺癌的治疗（Part 2，含部分中危前列腺癌的治疗）

预期寿命大于十年并且疾病未进展的男性，只要他们同意可以继续接受主动监测（AS）治疗。大约10%接受AS治疗的患者在持续监测过程中会出现焦虑，并且被认为是一个进行积极治疗的合理理由。因此在诊断时对AS与积极治疗的优势/劣势进行彻底讨论至关重要。

更常见的是，其他合并症的发展可能导致向观察等待（WW）策略转变。虽然与分级进展有微弱的联系，但是不能因仅仅PSA变化（包括PSA-DT<3年）而改变管理，而应加强进一步检查。

在DETECTIVE共识会议上，PSA变化应导致重复MRI和重复活检已经明确达成一致，同时，在考虑积极治疗之前，MRI随访上的变化需要进行确诊性活检。

然而，在靶向活检时代，更强度的管理方面的变化在病理学标准上仍然在讨论中。磁共振成像（MRI）靶向活检会导致分级变化，并且由MRI靶向活检检测到的ISUP分级组2-3癌症与系统取样检测到的癌症相比，平均预后更好。

随着越来越多具有中度风险疾病的男性患者接受主动监测（AS），仅将基于靶向活检的进展到ISUP分级组作为重新分类的唯一标准似乎是不合逻辑的。此外，正如DETECTIVE共识会议所承认的，如果进行了靶向活检，阳性核心的数量不再只与肿瘤体积相关。

在DETECTIVE共识会议上，病理学标准是否在加强管理的结论并未达成一致。然而，在招募时，基于纳入了271个重新分类协议的系统评价（SR）的结果，ISUP分级组2疾病体积较低且在未使用MRI的重复系统活检中系统核心阳性率增加（>3个核心受累[每个核心>50%]）的患者应进行重新分类。

对于预期寿命不足十年的患者（基于合并症和年龄），如果疾病进展，治愈性治疗将不是一个选项，观察等待（WW）是标准治疗（SOC）而不是主动监测（AS）。

就低风险疾病患者管理中的AS替代方案而言，有一些来自随机研究的数据。

在PIVOT试验中比较了手术与观察，只有42%患者中有低风险疾病。亚组分析显示，对于低风险疾病，手术与观察之间在全因死亡率方面没有统计学显著差异（RR：0.93，95%CI：0.78–1.11）。

在ProtecT研究中，比较了“主动监测”（即仅重复PSA管理）这种组织程度较低的策略与手术和外放射治疗（EBRT），66%的患者患有D'Amico低风险疾病。研究发现，在15年的随访后，三组之间在总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）方面没有差异，但与手术（4.7%）或EBRT（5.0%）相比，主动监测（AM）的转移进展率更高（9.4%）。

目前没有强有力的数据来比较低风险患者中当代主动监测（AS）方案与手术或EBRT。对于低至中度风险疾病且预期寿命>10年的患者，应考虑将主动监测作为标准治疗（SOC）。手术和EBRT仅应作为主动监测的替代方案，适用于在充分了解主动监测和积极治疗的利弊后，拒绝主动监测或因其他原因被认为不适合主动监测，并接受毒性反应与疾病进展预防之间权衡的患者。

单药治疗低风险局限性疾病男性的数据，可以间接从2006年发布的前列腺癌早期（EPC）试验项目中推断出来。雄激素剥夺单药治疗

EPC计划包括三项大型RCT，包括8113名局部（cT1-2，N0/NxM0）或局部进展（cT3-4，任何N；或任何T，N+，M0）PCa男性。干预措施是口服比卡鲁胺150mg单药治疗vs.标准治疗后的安慰剂（定义为RP、根治性EBRT或WW）。主要终点是PFS和OS。患者仅根据临床分期进行分层；未评估与PSA和GS相关的数据。

作者发现，与安慰剂相比，局部疾病患者接受ADT单药治疗并没有在任何亚组中改善PFS或OS。相反，在WW亚组中，ADT存在统计学上无显著意义的数值趋势，表明OS更差（HR：1.16，95%CI：0.99-1.37；p=0.07）。

尽管试验并未直接针对低风险疾病患者，但它提供了一些证据表明，其他方面无症状的局部疾病患者不应接受ADT单药治疗。

一项2期RCT研究了类似方法，患者被随机分配至恩杂鲁胺加AS或单独AS。这项研究表明，在1.3年的中位随访时间内，可以延迟PSA进展，并且阴性活检的几率增加，但患者出现了更多的治疗副作用，并未显示出任何长期治疗效益。

因此，没有证据支持对无症状的低风险疾病男性使用任何激素治疗；这些男性应仅被提供AS或WW单独治疗。

当以非治愈性目的进行管理时，中等风险的前列腺癌与10年和15年的前列腺特异性死亡率（PCSM）分别为13.0%和19.6%。这些估计值是基于系统性活检的，在MRI靶向活检的时代可能被高估了。