2024版EAU指南 | 前列腺癌分期治疗 中危前列腺癌的治疗（Part 2）+高危局限性前列腺癌的治疗（Part1）
编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
上期回顾：2024版EAU指南 |前列腺癌分期治疗 中危前列腺癌的治疗（Part1 主动监测、根治性前列腺切除术）（点击即可跳转阅读）
适合接受ADT治疗的患者可以联合IMRT/VMAT和短期ADT（四到六个月）。随机对照研究RTOG 0815表明，在剂量递增的放疗基础上，联合六个月的ADT可以改善无病生存率、无转移生存率和前列腺癌特异性生存率。对于美国国家综合癌症网络（NCCN）推荐的不利中度风险（临床淋巴结阴性cN0）的盆腔淋巴结辅助放疗（45-50 Gy），请参阅第6.2.3.2.1节——局部高危前列腺癌的放疗。 对于不适合ADT（例如，患者存在合并症）或不愿意接受ADT（例如，患者要求保持性健康）的患者，推荐的治疗是IMRT/VMAT（76-78 Gy或等效中等剂量高分割放疗）或联合IMRT/VMAT与近距离放射治疗（BT，Brachytherapy）（见第6.2.2.3.2节）。 PCS III研究的次要分析表明，NCCN有利的中危前列腺癌患者（见第4.4节）可以在放疗剂量为76 Gy时安全地省略ADT，但这一结果是基于一个非计划的亚组分析，且只有138名患者是有利的中危疾病，对这类患者来说，有必要和医生讨论停用ADT的益处和危害。 RTOG 0815研究：本研究结果发表于2023年，纳入1492例T2b-T2c期、Gleason 7或PSA>10 & ≤20ng/mL患者，随机分为递增剂量RT组(A组)或联合短期ADT组(STAD)(B组)。其中，B组的STAD为6个月的LHRHa/ant治疗联合抗雄药物。RT为单纯外照射治疗或近距离增强的外照射(45Gy)。主要终点为OS。中位随访6.3年，死亡219例（A组119例，B组100例）。A组与B组的5年OS估值分别为90%与91%(P=0.22)。B组的PSA失败更少(HR=0.52; P<0.001)、远处转移(DM)更少(HR=0.25; P<0.001)、前列腺癌特异性死亡(PCSM)更少(HR=0.10; P=0.007)、挽救性治疗更少(HR=0.62; P=0.025)。两组其他原因导致的死亡事件无显著性差异(P=0.56)。A组与B组的≥3级不良事件发生率分别为2%与12%(P<0.001)，晚期≥3级不良事件累积发生率分别为14%与15%(P=0.29)。 等效中等剂量分割（equivalent moderate hypofractionation）通常是指一种放疗剂量分布方案，它将总的治疗剂量分成较少的、剂量较大的分次来给予患者，而不是更常见的小剂量、多次的治疗方式。这里的“等效”（equivalent）意味着这种分割方案在生物学效应上与标准的分割方案相当，即治疗的总体效果（包括治疗效果和副作用）与标准分割方案相似，但剂量分布和治疗时间可能不同。“中等剂量分割”（moderate hypofractionation）则是指每次治疗的剂量比常规分割（如每日小剂量）要大，但比超大剂量分割（hyperfractionation）要小。中等剂量分割的剂量通常介于两者之间，例如每次治疗剂量可能在2.5 Gy到3 Gy之间。 系统回顾推荐对于NCCN有利的中危疾病和良好排尿功能的患者，推荐单独应用低剂量率近距离放疗（LDR BT，Low Dose Rate Brachytherapy）（见第4.4节）。分次高剂量率近距离治疗（HDR BT，High Dose Rate Brachytherapy）作为单独治疗可以提供给一些中危前列腺癌患者，治疗前应告知治疗依据仅来自少数有经验的医院。 五年PSA控制率超过90%，晚期3级以上泌尿生殖道（GU）毒性率<5%，同时不合并或合并极低3级以上胃肠道（GI）毒性率。没有证据推荐使用ADT。对于NCCN不利的中危前列腺癌患者，可以考虑IMRT联合BT以及短期ADT的三联疗法（见第4.4节），但应告知患者生化复发以及长期排尿困难的风险。 一项针对局部中危疾病患者采取HIFU局灶治疗的前瞻性研究已发表，缺点是非随机对照单臂研究 。对中危前列腺癌患者采取的整个腺体或局灶消融治疗，目前仍缺乏有力证据支持。因此，此类治疗不能作为中危患者的标准治疗，仅在临床试验或前瞻性研究中应用。 EORTC 30891研究间接提供了单用ADT治疗中危前列腺癌的数据，这项研究纳入985名T0-4 N0-2 M0患者，对比推迟ADT与立即ADT 。立即单用ADT获得更优的总生存期（OS），优势虽小但有统计学差异，但其在癌症特异生存期（CSS）没有显著差异，主要是因为PSA<8ng/mL的患者肿瘤特异性死亡率较低。因此，即使这组患者不符合根治性治疗的条件，ADT单独治疗也不被视为标准治疗方式。
*所有建议都基于传统的影像学检查，包括同位素骨扫描和腹部/盆腔的CT/MR。
高危局限性前列腺癌的治疗
高危前列腺癌患者有更高的PSA进展风险，进而需要二线治疗，也有更高的转移进展率和病死率。然而，并非所有高危前列腺癌患者在根治性前列腺切除术后都预后不佳。当以非治愈目标进行治疗时，高危前列腺癌的10年和15年肿瘤特异性死亡率分别为28.8%和35.5%。高危前列腺癌的最佳治疗选择仍没达成共识。
一些研究表明，将高危前列腺癌的根治性治疗推迟到初诊后最晚三个月内，未观察到肿瘤进展。系统性回顾分析表明，当根治性治疗推迟超过6~9个月时，生化复发和病理结果更差的风险明显升高，但是没有数据表明对研究终点（如CSS或OS等）有影响。
对于低肿瘤负荷的前列腺癌患者，只要肿瘤没有侵犯骨盆壁或尿道括约肌，根治性前列腺切除术就是标准治疗。扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）可以提供准确的淋巴结分期。术前PSMA-PET/CT也可使临床分期更准确，但会遗漏较小的淋巴结，特别是直径<5mm的淋巴结。ePLND也可能漏诊淋巴结转移。术前应与患者充分沟通盆腔淋巴结切除与PSMA PET/CT的优劣。
应在术前告知患者，手术可以是综合治疗的一部分，需要结合术后辅助治疗、立体定向放疗（SRT）或ADT。不推荐使用ADT单独治疗或ADT联合新型内分泌治疗或多西他赛等化疗（见第6.1.2.4节）。第6.1.2.3.5节中讨论了保留神经的治疗。
一项研究随访15年后，发现cN0接受RP且pN1的患者，其总体CSS和OS分别为45%和42% 。系统性回顾分析报告称，pN1前列腺癌患者的10年无生化复发生存率、CSS和OS率分别为28%~56%、72%~98%、以及60%~87.6%。这提示pN1前列腺癌患者是具有明显异质性的群体，需要根据风险因素选择个体化治疗（见第6.2.5.2节和6.2.5.6节）。
对于高危局限性前列腺癌，应给予IMRT/VMAT联合长期ADT。ADT的治疗时间需要考虑患者的总体健康状况、合并症以及不良预后相关因素。重要的是要认识到，在几项研究中，EBRT加短期ADT并没有改善高危局限性前列腺癌患者的OS，目前推荐使用至少2到3年的长期ADT。中等剂量分割放疗是特定高危局限前列腺癌患者的一个选择。CHHiP研究纳入了12%的高危患者（n=386），但仅限于PSA<30ng/mL且Roach公式SV涉及风险<30%的患者。T3a肿瘤患者如ISUP分级 4级或更高，则不被纳入。
本节译制专家：康复大学青岛中心医院 兰晓鹏
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