2024版EAU指南 | 前列腺癌分期治疗 高危局限性前列腺癌的治疗（Part 2）+局部晚期前列腺癌的治疗
编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
上期回顾：2024版EAU指南 | 前列腺癌分期治疗 中危前列腺癌的治疗（Part 2）+高危局限性前列腺癌的治疗（Part1）（点击即可跳转阅读）
在中高危前列腺癌患者中，目前没有明确证据支持对骨盆淋巴结进行预防性照射。NRG/RTOG 9413试验的长期结果显示，在1,322名cN0患者中，采用新辅助激素治疗（HT）加全骨盆放疗（RT）相较于新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）加前列腺放疗和全骨盆放疗加辅助雄激素剥夺治疗，仅改善了无进展生存期（PFS），但增加了3级及以上胃肠道毒性的风险。
一项单中心、随机对照试验（RCT）比较了224名局部晚期和高危局限性肿瘤（cN0）的患者，接受前列腺局部放疗（PORT）和全骨盆放疗（WPRT）的效果。根据Roach公式，这些患者的阳性淋巴结风险超过20%。经过68个月的中位随访，全骨盆放疗组在远处无转移生存率（95.9% vs. 89.2%，HR:0.35，p=0.01）和无病生存率（89.5% vs. 77.2%，p=0.02）上有显著改善。然而，全骨盆放疗组的晚期泌尿生殖系统毒性（≥2级）显著更高（17.7% vs. 7.5%，p=0.02）。
由于这项试验的样本较小，并有其他局限性，这些发现不足以改变当前的治疗实践。关于使用调强放疗（IMRT）或体积旋转调强放疗（VMAT）进行骨盆淋巴结照射的益处，仍需通过大规模随机对照试验进一步验证，如由美国放射肿瘤学组（RTOG）或英国国家癌症研究所（NCRI）进行的研究。
在美国国立综合癌症网络（NCCN）标准下不良的中危或高危前列腺癌患者中，可以考虑使用近距离放疗（BT）增强，辅以外照射放疗（EBRT）和激素治疗（HT）。有关单独使用外照射放疗与外照射放疗结合低剂量率（LDR）或高剂量率（HDR）增强的随机对照试验（RCT）的详细信息，请参见第6.1.3.4.1和6.1.3.4.2节。
目前，除了根治性前列腺切除术（RP）和根治性放疗（radical RT），缺乏支持其他治疗方案的证据。EORTC 30891试验探讨了雄激素剥夺治疗（ADT）单药治疗的应用（参见 6.2.4.4.2节）。即时雄激素剥夺治疗（ADT）可能仅对那些 PSA-衰减时间（PSA-DT）小于十二个月，并且PSA>50 ng/mL或肿瘤分化差的患者有益。
*所有建议均基于同位素骨扫描和腹部/盆腔CT/MR的常规影像学检查。
局部晚期前列腺癌的治疗
由于缺乏高水平的证据，系统评价（SR）无法确定最优治疗方案。目前随机对照试验仅针对外照射放疗（EBRT）进行。结合局部治疗和系统治疗可以提供最佳结果，但前提是患者身体状况足够好，能够接受两种治疗。SCPG-15试验的初步结果表明，手术和外照射放疗之间的随机分组是可行的，但尚待肿瘤学结果。
作为多模式治疗的一部分，局部晚期疾病的手术已经有报道。然而，对于局部晚期前列腺癌，根治性前列腺切除术（RP）作为多模式治疗策略的一部分与外部束放疗联合雄激素剥夺治疗（ADT）的比较在肿瘤学有效性上仍然未知。尽管有一项前瞻性III期随机对照试验（SPCG-15）正在招募患者，该试验比较了根治性前列腺切除术（有或没有辅助或挽救性外照射放疗）与针对局部晚期（T3）疾病的初始外照射放疗和雄激素剥夺治疗。来自回顾性病例系列的数据表明，15年的癌症特异性生存率（CSS）超过60%，10年的总体生存率（OS）超过75%。对于cT3b–T4疾病，前列腺癌队列研究显示10年的癌症特异性生存率超过87%，总体生存率为65%。
所有之前描述的阶段中进行根治性前列腺切除术的指征都假定基于常规影像学检查没有临床可检测的淋巴结转移（cN0）。如果在根治性前列腺切除术过程中怀疑存在阳性淋巴结（最初考虑为cN0），不应放弃手术，因为根治性前列腺切除术可能对这些患者有生存益处。在这种情况下，不需要进行术中冰冻切片分析。
淋巴结转移的前列腺癌是一种局部治疗和系统治疗选项重叠的情况。大约5%到10%的新诊断前列腺癌患者在常规影像学检查（CT/骨扫描）中发现有同步的盆腔淋巴结转移，但没有骨转移或内脏转移（cN1M0阶段）。荟萃分析显示，在高级别前列腺癌患者中，尽管之前的常规影像学检查（如骨扫描和盆腔CT/MRI）结果为阴性，但在初次治疗前使用PSMA-PET/CT检测时，有32%的病例发现了前列腺外的病变。一项评估前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET/CT作为高风险前列腺癌分期工具的随机对照试验确认了这些发现，并显示其在检测盆腔淋巴结转移方面的准确性比常规影像学提高了32%。值得注意的是，更敏感的影像学检查也导致了分期变化，更多病例被分类为miN1，但平均而言淋巴结疾病负担较低。
cN1M0前列腺癌的管理历来基于长期的雄激素剥夺治疗（ADT）结合局部治疗。添加局部治疗的益处在各种回顾性研究中进行了评估，并在一项系统评价（SR）中总结，其中仅包括五项研究。这项系统评价的结果得到了确认。
这项回顾性分析的发现建议，与单独的雄激素剥夺治疗相比，局部治疗（放疗或根治性前列腺切除术）结合雄激素剥夺治疗在总体生存率（OS）和癌症特异性生存率（CSS）方面有优势。对cN1患者支持根治性前列腺切除术的证据有限。Moschini等人比较了50名cN+患者与252名pN1，但在术前分期时为cN0的患者的预后。结果显示cN+不是癌症特异性生存率的显著预测因子。
在一项对1,650名cN1患者进行多变量调整和倾向评分匹配后的回顾性研究中，在雄激素剥夺治疗加外照射放疗的基础上增加近距离放射治疗并未改善总体生存率。
在STAMPEDE多臂随机对照试验中，对cN1和M1状态进行了分层，对全身性治疗的强化（醋酸阿比特龙、多西他赛、唑来膦酸）进行了未计划的亚组分析。在随机化和分析中，对STAMPEDE患者的淋巴结受累和计划放疗使用进行了平衡分析。醋酸阿比特龙与非显著的总体生存率改善相关（HR：0.75, 95%CI:0.48–1.18），在非转移性患者（N0/N+M0）中，但总体生存率数据仍不成熟，事件数量较少。此外，这是一项低统计功效的亚组分析，最多只能生成假设。
此外，亚组分析是根据转移性/非转移性状态和淋巴结状态（任何M）进行的，而没有针对N1M0人群（n=369;占总体队列的20%）的具体数据。同样，STAMPEDE试验中的紫杉醇组也没有针对新诊断的N1M0 PCa（n=171，整体队列的14%）进行具体的亚组分析。然而，多西他赛、唑来膦酸或它们的组合的添加，在按M0和N+状态分层时并未提供任何总体生存率益处。
在AFU-GETUG 12试验中，比对了多西他赛联用雌莫司汀的治疗与雄激素剥夺治疗（ADT）的影响，29%纳入的高风险非转移性前列腺癌（PCa）患者在随机分组时有淋巴结转移（pN1）。治疗组显示出无复发生存率略有改善的趋势（HR：0.66; 95%CI 0.43–1.01），但未见总体生存期（OS）改善。对多西他赛在N0/N1-M0患者中的试验进行的荟萃分析表明，相比单独的雄激素剥夺治疗，多西他赛在4年生存率上有8%的优势，但无总体生存期（OS）改善。
STAMPEDE平台方案的两项随机对照试验报告了新发高风险/局部晚期M0疾病或初次治疗后复发的具有高风险特征的男性。39%的患者（n=774）在常规影像学检查中为N1期 。在这些患者中，71%接受了放射治疗联合长期雄激素剥夺治疗。鉴于总体人群中观察到的无进展生存期（MFS）和总体生存期（OS）益处（参见6.3.4.2节），对于cN1患者，除了前列腺治疗和全盆腔放疗（WPRT）之外，联合雄激素剥夺治疗（3年）和额外的阿比特龙（2年）应作为标准治疗（SOC）。
本节译制专家：大连医科大学附属第二医院 范博
ADT=雄激素剥夺治疗；CSS=肿瘤特异性生存期；EBRT=外束照射放疗；FFS=无失败生存期；HR=风险比；mo=月；n=患者人数；OS=总生存期；RP=根治性前列腺切除术；RT=放疗；yr=年。
目前，冷冻疗法、高能聚焦超声（HIFU）或局灶性疗法在局部晚期前列腺癌的管理中还没有立足之地。
EORTC 30891试验已经回答了延迟使用ADT作为单一治疗方式的问题。985例 T0-4 N0-2 M0 前列腺癌患者单独接受ADT治疗，他们或在症状进展或发生严重并发症后立即或随后接受。在中位随访12.8年后，OS倾向于立即治疗 (HR：1.21, 95%CI：1.05–1.39)。令人惊讶的是，没有观察到不同的无病或无症状生存期，这提出了生存获益的问题。
在不适合手术或放疗的局部晚期T3-T4M0 HSPC中，立即ADT可能只有利于PSA>50ng/mL和PSADT<12个月或有症状的患者。开始延迟治疗的中位时间为7年。在延迟治疗组中，25.6%的患者在不需要治疗的情况下死亡。
*所有建议均基于同位素骨扫描和腹部/盆腔CT/MR的常规影像学检查。
本节译制专家：华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院） 赵振华
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