病例分享 | 免疫联合ADC靶向治疗在高级别尿路上皮癌二线治疗中的应用
吴海洋 教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院，主任医师，外科学博士，泌尿外科科室副主任，钱塘院区泌尿外科负责人。
中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会常委，中国医师协会泌尿外科医师分会结石学组委员，浙江省医学会泌尿外科分会委员，浙江省医学会泌尿外科分会结石学组委员，浙江省抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会委员。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院主治医师。浙江省药学会泌尿外科药械专委会委员。
擅长泌尿系肿瘤综合治疗，及前列腺增生、泌尿系结石的微创手术。主持及主参省自然共3项，以第一作者发表SCI论文3篇，国内核心期刊论文2篇。授权实用新型专利3项。
病例介绍
病史
主诉：患者68岁男性，因“反复尿频尿急尿痛伴排尿困难1年余”于2023-05-25入院。
现病史：患者1年余前无明显诱因出现尿频尿痛，伴夜尿增多，排尿困难，至当地医院就诊，予留置导尿，抗感染治疗，效果欠佳。1年来症状反复、逐渐加重，外院多次尿常规提示泌尿系感染，多次尿潴留，现为进一步治疗来我院门诊。门诊查尿常规提示泌尿系感染，腹部CT提示膀胱璧不均匀增厚，左侧肾盂和输尿管扩张积水，双侧腹股沟区、腹膜后多发肿大淋巴结。遂以“肾积水、泌尿系感染”收住入院。
既往史：前列腺增生10余年，高血压病史7年。
诊治经过
检查资料
2023-5-19尿常规提示：白细胞2+，红细胞3+。
2023-5-19全腹部CT提示：膀胱璧不均匀增厚，左侧肾盂和输尿管扩张积水，双侧腹股沟区、腹膜后多发肿大淋巴结。
膀胱软镜检查（2023-05-22）：膀胱粘膜病变，膀胱炎伴出血？前列腺增生，膀胱小憩室。
膀胱活检病理：
Her-2（2+）；PD-L1(SP263)（低表达，TC<1%+；ICP<1%）。
影像资料
全腹部增强CT（2023-05-26）：膀胱癌累及前列腺、两侧精囊腺近端及双侧输尿管末端考虑，盆壁双侧髂血管旁及腹股沟多发淋巴结转移。左侧尿路继发梗阻性积水。
2023-5-26 PET-CT：
a.膀胱右后壁不均匀增厚，伴FDG代谢增高，结合病史，考虑MT，双侧输尿管末端、前列腺及双侧精囊腺受侵，左侧尿路继发梗阻性积水；
诊断
膀胱恶性肿瘤伴多发淋巴结转移
T4aN3M1a（IV A）
治疗方案
追加病史
2023-5-26出现全身红疹，水泡，伴瘙痒。
2023-05-26血肌酐：174umol/L，CRP:28.1mg/L。
2023-05-26予复方克霉唑软膏、依巴斯汀等对症治疗，取病理（表皮下疱，请结合循环抗体）。
2023-05-30行CT引导下左肾盂穿刺引流术。
2023-06-09开始行GC方案化疗：吉西他滨1500mg D1、D8 +顺铂110mg D2，3个周期。
影像资料
2023-8-16全腹部增强CT：膀胱癌累及前列腺、两侧双侧输尿管末端，腹膜后、两侧髂血管旁及腹股沟区部分淋巴结转移，较2023-05-25片有所好转；左肾造瘘术后改变，较前左侧尿路积水不明显。
治疗方案
更改治疗方案：更换免疫？靶向？放疗？
Her-2（2+）；PD-L1(SP263)（低表达，TC<1%+；ICP<1%）
2023-09-25、2023-10-16、2023-11-06、2023-11-27、2023-12-18、2024-03-04、2024-03-25、2024-04-15、2024-05-13
复查
2023-11-27 腹部增强CT：膀胱癌复查，较2023.9.25CT平扫膀胱壁厚情况大致相仿，双侧腹股沟区淋巴结有所缩小。
2024-01-19 PET-CT——膀胱癌治疗后复查，对比本院2023-05-26PET-CT：a.膀胱壁不均匀轻度增厚，双期显像FDG代谢未见异常增高；双侧输尿管末端及双侧精囊腺FDG代谢未见异常增高；左侧颈部IV及V区、腹膜后、双侧膈脚后、双侧髂血管旁及腹股沟散在小淋巴结，FDG代谢未见异常增高；以上病变范围较前片缩小并FDG代谢减低，考虑治疗后肿瘤活性基本受抑制。
2024-01-19 PET-CT--膀胱癌治疗后复查，对比本院2023-05-26PET/CT:
2023-05-26
2024-01-19
2024-06-18 腹部增强CT：较2023-11-27膀胱璧厚大致相仿，双侧腹股沟区淋巴结部分缩小。
2024-06-19 膀胱软镜：膀胱粘膜充血，炎症？肿瘤？ 2024-06-21 膀胱活检病理：粘膜慢性炎，另见小片炎性肉芽组织 诊治过程小结 确诊→化疗→免疫联合靶向→？ 问题思考 1.对于以排尿困难为首发症状的患者，警惕膀胱尿路上皮癌 2.晚期尿路上皮癌治疗方式的选择：联合？序贯？ 3.远处淋巴结转移的尿路上皮癌手术有没有获益？ 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞