前列腺癌根治术后“早期尿控”经验分享
作者讲解视频请下方扫码观看
近年来，我国前列腺癌发病率呈逐年增加趋势，手术是重要的治疗手段之一。
尿控、瘤控及性功能的保留，面临着较大的挑战。
文献报道RP术后尿失禁发生率约为6.0%~20%，尿失禁影响生活，损害健康。
针对尿控问题，近年来基于解剖学研究的进展，手术技巧的改良。
尿控受多因素的影响：年龄、体重指数（body mass index,BMI）、共病指数、下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS） 以及前列腺体积等。
另外，尿失禁的发生也受医生的手术经验、手术方式选择等影响。通过复习文献和经验，探讨有助于术后尿控恢复的手术技巧。
2017年，伦敦大学学院医院团队利用RAND/UCLA改良法总结了有助于RP术后早期尿控恢复的手术技巧。创建标准复合手术技术的步骤。
前列腺尖部解剖与尿道外括约肌的保留
神经血管束（neurovascular bundle,NVB）
膜部尿道长度
膀胱颈口的保留
性神经保留技术
异常脉管系统的保留（APA）
细致的前列腺尖部解剖技术
耻骨韧带内侧的尖部解剖
背静脉复合体的分割缝合技术
Retzius方式和DVC保留
保留前列腺后路筋膜
膀胱尿道吻合的不漏水技术
前后联合重建技术，“全解剖重建（total anatomical reconstruction,TAR）”
膀胱颈重建的腹侧网球拍技术
支持尿道外括约肌的辅助解剖结构的保留
选择合适尺寸的导管，无法证实合适的尺寸对RP术后尿控的影响。粗尿管→尿道狭窄
手术层面越靠近前列腺，保留的组织越多，尿失禁发生的几率越小。
HOOD技术（Wagaskar VG，et al. Eur Urol. 2021 Aug;80(2):213-221.），尽量保留前列腺周围组织，更好的尿控。
中国：Retzius间隙保留技术、前列腺周围结构最大程度保留“VIP”技术，反映中国学者在RP术后早期尿控恢复的追求与探索。
耻骨膀胱/耻骨前列腺韧带（PV/PPLs），起稳定前列腺、尿道、膀胱于耻骨上的作用，是尿控（悬吊系统）的重要组成部分。
保留PV/PPLs对维持尿道姿态及张力有帮助，有助于早期尿控的恢复。
引流阴茎、尿道以及盆腔侧面静脉血液。
部分血管来自膀胱下动脉细小分支。
减少出血并发症
能保证前列腺尖部的精细解剖操作
顺利完成保留勃起神经和控尿神经的LRP
减少切缘阳性率
无血环境下膀胱尿道精准吻合
最近研究认为NVB存在于前列腺外侧和后外侧区域，无明显束状结构，呈现散发状分布。
前列腺表面的NVB可能参与勃起功能和尿控功能的调节。
▶▷ 标志动脉Landmark Artery
保留神经质量越高，切缘阳性率越高。
▶ 保留NVB的解剖标志和路径
筋膜内：直接与前列腺包膜相连，完全性神经保留；
筋膜间：内含神经血管束，部分性神经保留；
筋膜外：神经血管束外，神经切除。
前列腺尖部变异较大，部分括约肌可延伸至前列腺尖部内。
沿前列腺尖部形状冷切断DVC及尿道，有助于最大限度保留长尿道及不对括约肌造成热损伤。
▶▷ 前列腺尖部冷离断
▶▷ 最大化保留尿道长度技术（MULP）
Hamada等人（Hamada A，et al. J Endourol. 2014）描述MULP保留技术。
保留尿道平滑肌和横纹肌增加尿道压力。
▶▷ 解剖性保留膀胱颈技术
Freire等人（Ficarra V, et al. Eur Urol 2012）描述了RP术中保留膀胱颈技术。通过锐性和钝性分离形成漏斗形膀胱颈。
后重建技术（Rocco 缝合） 膀胱尿道吻合的不漏水技术(水密)
尿道周围悬吊（Patel 缝合）
前后联合重建技术，“全解剖重建（total anatomical reconstruction,TAR）”
该技术首先由Rocco等人（Rocco B，Eur Urol. 2012 Nov;62(5):779-90）报道。
核心：重建尿道和膀胱背侧支持结构，减少吻合时的张力。
后重建技术（Rocco 缝合） 膀胱尿道吻合的不漏水技术(水密)
尿道周围悬吊（Patel 缝合）
前后联合重建技术，“全解剖重建（total anatomical reconstruction,TAR）”
该技术首先由Rocco等人（Rocco B，Eur Urol. 2012 Nov;62(5):779-90）报道。
核心：重建尿道和膀胱背侧支持结构，减少吻合时的张力。
Hurtes 等人（ Hurtes et al. Eur Urol. 2012）报道联合重建技术。
耻骨前列腺韧带和腱弓重新吻合到膀胱远端前外侧。
Porpiglia 等人（Porpiglia，et al. Eur Urol.2016）描述了RP全重建的功能结果。全重建包括后方三层重建和前方两层重建。
前路重建的患者的尿控恢复率更高。当它与后路重建相结合形成所谓的“全解剖重建（total anatomical reconstruction,TAR）”技术时，效果更好，术后早期尿控恢复率更高。
近三年来1300例RP病例，约1/4拔除尿管4周内获得完全尿控，其余患者均为轻度尿失禁，术后半年完全尿控率达到80%，无完全性失禁的患者。显示出良好的控尿。与非重建手术相比，重建手术可提升早期控尿率，在长期控尿率上无明显差异。
尿失禁严重程度评估，采用Lepor等使用的标准：日尿片使用量，即日尿布用量0~1片/d为尿控基本正常，2~3片/d为轻度尿失禁，>3片/d为重度尿失禁。
尿控领域仍存在较多未知数。
治疗仍存在效果不够稳定，客观效果与主观努力有时并不完全一致，还需要深入探讨。
讲者简介
李升
医学硕士，副主任医师，李惠利医院余姚二院下沉专家。
中华中医药学会男科分会常务理事，浙江省康复医学会整合盆底学组委员，宁波市医学会前列腺及尿控学组委员，浙江省性学会私密整形专委会青年委员。
主要研究方向：泌尿系肿瘤临床与基础，泌尿系结石临床与基础，尤其是腹腔镜微创手术，输尿管软镜及经皮肾镜等微创手术。
发表SCI4篇，核心期刊数篇；参编专著1部；主持浙江省医药卫生课题1项，参与其他省市级课题4项；2018年及2019年两年荣获杭州师范大学医学院优秀带教老师，2016.6月在中央社会主义学院培训，并获得证书。
曾在北京协和医院、国家卫计委北京医院、清华大学附属长庚医院、首都医科大学北京友谊医院等数十家医院交流学习。
工作15年，每年独立完成手术超过400台，现完成各类微创手术超过6000台。完成包皮手术及整形手术超6000台。擅长腹腔镜微创治疗肾、输尿管、膀胱肿瘤及前列腺肿瘤。对于各类结石的综合诊治有很强的专业能力。尤其对于前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎综合诊断及治疗有比较独特的治疗方式。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。我们重视保护作者版权，文章部分图片来源网络，无法及时核实真实出处，如有侵权，请联系我们删除！转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程