泌尿男科医生的保蛋大作战
当开始写这个题目的时候陷入深深的思考，因为现实存在的情况是：
一线的泌尿外科医生遇到一例又一例微信群的求助！
一切的一切，历历在目！ 看了很多医生写的科普文章，我们都知道“蛋蛋的忧伤”的急迫，但是当我们临床医生真的遇到的时候，如何快速准确诊断，如何快速处理，切与保的抉择，术后随访管理，成为我们遇到的大难题。 翻遍外科书，看遍2014指南，无奈发现难寻只言片语，阅览张主任赠送的泌尿外科神书——坎贝尔—沃尔什泌尿外科学（第9版），4000多页的教学书终寻2页多相关内容，特在（第二篇）文章末尾与大家分享。 临床之事千变万化，能否给予基层医生和年轻的泌尿外科医生一篇行之有效的意见，参考了多位专家意见，参考多个来源相关专业文章，整理成此文，供大家参考，来一起协助更多临床医生拿起专业的武器，一起来进行“保蛋大作战”。 但是目前仍存较多争议部分，也希望大家积极发表意见与看法：睾丸扭转，另外一侧是否需要固定？睾丸扭转治疗的黄金时间？长时间睾丸扭转病人睾丸是否保留？ 对于泌尿外科医生来说，值班通常都显得格外的宁静，但是往往夜间美梦被侵扰，大多是由于“蛋疼”所引起的，也就是我们临床所说的“睾丸扭转“。 睾丸扭转是指精索发生扭转导致睾丸缺血的临床急症，是青少年急性阴囊疼痛主要原因。其发病有两个高峰：新生儿及青春期。 睾丸扭转的预后和时间密切相关，从疼痛发生到确诊，时间越长预后越差。及早识别，及时手术，是挽救睾丸的关键。 接下来，就让我们一起谈谈如何保蛋大作战！ 如果具备以下几点时可高度怀疑急性睾丸扭转： ①可发生于任何年龄阶段，最常见于青少年（12～18 岁），约占 65%；青少年阴囊急症型睾丸扭转平均年龄为17岁，25岁者以内患者占88%。前个月门诊遇到一个37岁的睾丸扭转，青少年重视，但是年长者不可掉以轻心。 ②典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛，往往在剧烈运动后、夜间睡眠或者刚起床时。临床当中发现夜间睡眠时候扭转较为多见，另外临床常常遇见病人由于牵拉放射疼痛缘故主诉下腹部，伴恶心，呕吐不适就诊，属于病史询问或者查体，而导致急诊医生或者经验缺乏医生判断失误，未能即使诊断睾丸扭转，延误病情。 ③既往有短暂类似疼痛发作史。特点是持续时间短，一旦扭转复位疼痛立即消失。 ④发病早期常因提睾肌痉挛及精索缩短，睾丸向上移位或呈横位。 ⑤患侧睾丸附睾肿大，以左侧为多见，这可能与左侧精索稍长于右侧有关；随着病情发展，阴囊可出现红肿或色泽改变，多数伴有恶心呕吐，少数有低热；托起阴囊疼痛不减轻，反而加重。 ⑥提睾肌反射消失。 ⑦睾丸彩超提示睾丸缺血。彩色多普勒超声敏感性高且直观，无创检查间短是睾丸扭转首选的辅助检查，彩色多普勒超声显示的睾丸形态结构及血流灌注的改变能初步反映睾丸扭转的不同时期，对睾丸扭转的诊断及手术方案的选择有较大价值。 CDFI 在诊断睾丸扭转时需注意： ①若睾丸扭转角度小，就诊时间短，CDFI 尚难显示血流减少。 ②儿童睾丸尚未发育成熟，睾丸内血流分布少且流速低，可能出现「假阳性」。 ③睾丸扭转不同时期 CDFI 表现不同： 初期——静脉被阻断，而动脉仅血流减少，此时 CDFI 表现为舒张期血流回流受阻，流速减慢或消失，阻力指数增高； 发展期——睾丸内血流消失，但 CDFI 睾丸肿胀不明显，回声均匀，表示睾丸缺血尚无坏死； 进展期——睾丸肿胀 CDFI 表现为「回声不均匀」、「环岛征」，表示睾丸已坏死，不能存活，只能行睾丸切除术。 ④CDFI 结果要由检查者主观去判断，经验与熟练程度可影响正确判断，经验丰富与熟练程度好者，准确率可达 100%，经验欠缺与不熟练者可影响正确的判断，这时临床医生的临时抉择尤为重要！ 临床当中可疑的睾丸扭转，怎么办？ B超与医生判断相矛盾时候怎么办？ 建议急诊探查！ 近年主张一旦确诊或者高度怀疑有睾丸扭转， 强调早期手术探查，不宜拖延！ 即使是附睾炎等，急诊手术探查也对病情有益。 任何人，包括医生，病人，家属 都承受不起切蛋的痛苦。 温馨提示 当然对于少数睾丸扭转早期病人来说，有经验丰富的医生可以尝试手法复位。 手法复位仅适用于发病 6 小时内，可能使睾丸血流有所恢复。可在麻醉和彩色多普勒超声监视下试行采用，为手术复位、挽救睾丸争取时间。 复位手法 先以1%利多卡因5~10 ml注射于外环处精索周围行阻滞麻醉，5 min后实施复位。可触及扭转处精索有结样改变，反方向复位成功后可立即消失。疼痛亦很快缓解。单纯手法复位后仍有扭转复发倾向；发病时间短者，可先试行手法复位，使睾丸血流尽早恢复，尔后再行睾丸固定术。 手法复位具有相当的盲目性，即便手法复位成功，疼痛缓解，但远期疗效不确切，日后仍可能再次发生多次扭转，因此，当手法复位成功后，仍建议及时行睾丸固定术，避免再次扭转。 手术要点 当然绝临床当中大部分处理就是选择手术，但是同样，手术选择需要面临很多问题，我们临床医生需要在短时间内清晰向患者或者家属交代以下几个要点： 1）从疼痛发生到解除扭转，睾丸获救的几率： <6 小时：90%～100% 12～24 小时：20%～50% >24 小时：0～10% 2）术中探查睾丸血供尚可，行睾丸固定术。睾丸固定术减少了再次发生扭转的概率，但仍可能发生再次扭转； 3）术中探查发现睾丸坏死，需要切除； 4）术后感染、疼痛、血肿； 5）术后睾丸萎缩、不育； 6）局部外观畸形。 附：处理睾丸扭转的诊疗流程
