【EAU2020】非肌层浸润性膀胱癌指南（一）

1. 引言

1.4版本历史与变化概览

1.4.1 版本历史

1.4.2变化概览

2. 流行病学、病因与病理学

2.1 流行病学

2.3 病理学

2.4 流行病学、病因与病理学的证据总结

3. 分期与分类系统

3.1 非肌层浸润性膀胱癌的定义

3.2 TNM分类

表 4.12017版膀胱癌TNM 分类

3.3 T1 亚分类

3.4 非肌层浸润性膀胱癌的组织学分级

表 4.2 1973及2004版WHO分级

表 4.3WHO 2004 关于扁平型病变的组织学分类

图 4.1 WHO 1973与2004 分级系统对比

3.5 膀胱原位癌及其分类

膀胱原位癌是一种扁平、高级别的非浸润性尿路上皮肿瘤。除非通过活检，原位癌很容易在膀胱镜检查时被漏诊或误诊为炎性病变。原位癌常为多发病灶， 除膀胱外，也可见于上尿路、前列腺腺管及前列腺部尿道。

膀胱原位癌的临床分类：

•原发性: 孤立的原位癌，无伴发或既往的乳头状瘤病史，亦无原位癌病史。

•继发性: 膀胱肿瘤而非原位癌的患者在随访中发现的原位癌。

•伴发性: 伴发于任何类型膀胱肿瘤的原位癌。

3.6 观察者自身或观察者间有关肿瘤分期、分级的差异

有关原位癌的诊断，病理学家间仅能就70-78%的病例能够达成到一致(LE: 2a)；对于T1与Ta肿瘤的诊断，无论是应用1973还是2004分类系统，不同观察者所得出的结论间也存在者差异。总体上，诊断的一致性在50%-60%间(LE: 2a)。根据已经发表对照研究结果，WHO 2004分类系统并未显示出较1973分类系统能够有更好的可重复性。

3.7 其它病理学指标

TURB标本中淋巴血管侵犯的征象与病理分期的升高和不良预后有关(LE: 3)。

某些尿路上皮肿瘤组织学变异（微乳头样、浆细胞样、肉瘤样）常提示预后不良(LE: 3)。

某些分子标志物的出现与肿瘤预后有一定的关系，如以分子改变为基础的患者预后分层等显示出一定的前景，但方法比较复杂，目前还不适于常规开展。

3.8 膀胱癌分类证据与指南汇总

4. 诊断

4.1 病史

需要对患者的病史有深入的了解。

4.2 症状和体征

血尿是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的最常见症状，而首次就诊即有的肉眼血尿常提示较肿瘤侵犯深度更浅的非肉眼血尿者有更高的肿瘤病理分期。膀胱原位癌患者常伴有下尿路症状，尤其是排尿刺激症状等。

4.3 体格检查

尽管并不是发现非肌层浸润性膀胱癌的直接方法，但以泌尿系为重点的体格检查是必要的。

4.4 影像学检查

4.4.1 CT尿路成像（CTU）与静脉肾盂造影（IVU）

CT尿路成像能够显示尿路充盈缺损和/或尿路积水等征象，可用于乳头状瘤的诊断。

无CT检查手段时，静脉肾盂造影可作为一种替代检查手段(LE: 2b)，但更适于肌层浸润性膀胱癌和上尿路的尿路上皮癌。较IVU，CTU能够提供更多的诊断信息（包括淋巴结及周围器官状况）。

由于发现有意义病变的几率不高，明确膀胱肿瘤的诊断后，继续行标准的CTU或IVU检查的意义尚值得商榷(LE: 2b)。CTU或IVU检查发现上尿路尿路上皮癌的阳性率较低(1.8%)，但发现膀胱三角区肿瘤的阳性率可提高至7.5% (LE: 2b)。对于多发和高风险的膀胱肿瘤患者，其随访期间发生上尿路尿路上皮癌的风险较高(LE: 2b)。

4.4.2 超声检查

对于上、下尿路病变，超声检查具有一定的敏感性，可以作为体格检查外的辅助检查手段 (LE: 3)，但不能可靠地排除上尿路尿路上皮癌，更不能替代CT检查。

4.4.3多参数磁共振成像

对于膀胱癌的诊断和分期，多参数磁共振成像的作用尚未明确。最近，有关MRI诊断膀胱癌的标准化方法已经见诸报道，但仍需进一步验证。

单独依靠影像学(CTU、IVU、US或 MRI)检查，不能对膀胱原位癌做出诊断(LE: 4)。

4.5 尿液细胞学检查

尿液或膀胱灌洗液中脱落肿瘤细胞的检测对诊断G3或其它高级别膀胱肿瘤具有较高的敏感性(84%)，但对G1/LG 肿瘤的敏感性较低 (16%，对膀胱原位癌的敏感性为28%-100% (LE: 1b)。对于HG/G3肿瘤，细胞学检查较为实用，特别是可以作为膀胱镜检查的辅助手段。脱落细胞学检查的阳性结果可提示整个尿路中任何部位的尿路上皮性肿瘤，但阴性结果并不能除外肿瘤的存在。

不同的检查者，可能对尿液脱落细胞学检查的结果给出不同的解释(LE: 2b)，而细胞数量过少，合并尿路感染、结石或膀胱灌注治疗等，都可能对检查结果的判读产生影响，但对于有经验的检查者，其特异性可超过90%。

2016年，巴黎工作组发表了有关尿脱落细胞学诊断分类的标准报告系统：

•足够且适量的尿液标本(Adequacy，足够、恰当)；

•高级别尿路上皮肿瘤阴性(Negative)；

•非典型尿路上皮细胞 (AUC)；

•可疑高级别尿路上皮恶性肿瘤(Suspicious)；

•高级别尿路上皮恶性肿瘤(HGUC)；

•低级别尿路上皮肿瘤low-grade urothelial neoplasia (LGUN).

有关尿脱落细胞学诊断分类的巴黎系统，已经在几项回顾性分析中得到验证。

有关尿液搜集的方法，可参见本指南的5.9节。

平板离心机甩片制备染色标本可满足尿液脱落细胞学检查需要。对于存疑病例，重复检查是必要的(LE: 2b)。

4.6 尿液分子标志物检测

由于尿液脱落细胞学检查的低敏感度和低阴性预测价值，目前已有多种尿液分子标志物正处于研究中，但尚未被正式应用于诊断或随访观察中，亦未被列入临床指南。

根据现有的研究结果，可以得出以下结论：

•与尿液脱落细胞学检查相比较，敏感性提高，但特异性较低(LE: 3)。

•良性病变或既往BCG灌注治疗史可能对尿液分子标志物的检测结果产生影响(LE: 1b)。

•对尿液分子标志物敏感性和特异性的需要主要来自于临床（筛查、初诊、随访[高、低/中风险]） (LE: 3)。

•尿液分子标志物检测结果间的较大差异及其较差的可重复性与患者选择及所需复杂实验室检测条件有关。

•对于膀胱或上尿路内镜检查阴性患者，阳性的尿液脱落细胞学、UroVysion (FISH)、NMP-22或FGFR3/TERT等分子标志物，或肿瘤微卫星灶分析等结果，可能预示肿瘤的复发或进展(LE: 2b)。

日益增多的有关基于不同分子通路的复合分子标志物的研究结果，已经见诸报道。

4.7 尿液脱落细胞与分子标志物的潜在应用方向

4.7.1 膀胱高危人群筛选

已经有关于使用血尿试纸条、FGFR3、NMP22或UroVysion（FISH）筛查高危膀胱癌患者的报道，但由于普通人群中膀胱癌的发病率较低，加之试剂开发周期较短，一定程度上抵消了应用的可行性和经济性。

4.7.2 血尿或其它膀胱癌相关症状患者的发现（基本检测）

对于膀胱癌的诊断，比较一致的观点是，目前尚未有任何试剂检测方法可以替代膀胱镜检查。但是，尿液脱落细胞学检查或分子标志物检测可以作为膀胱镜检查的辅助手段以发现遗漏的肿瘤，尤其是膀胱原位癌。因此，对高级别膀胱肿瘤的敏感性和特异性就显得十分重要。

4.7.3 非肌层浸润性膀胱癌患者生存率

对于尿液脱落细胞与分子标志物检查在NMIBC随访中的作用，已经进行了相关研究。

4.7.3.1 高危非肌层浸润性膀胱癌

随访中，对高危病例应尽早发现，遗漏的肿瘤应当尽量减少。因此，对于此类患者的最好随访策略应当包括经常性的膀胱镜检查和尿液脱落细胞学检查。

4.7.3.2 低/中危风险非肌层浸润性膀胱癌随访

为减少随访中的膀胱镜检查次数，在肿瘤发展至体积增大和数量增多前，可将尿液肿瘤标志物检测可作为监测复发的方法（LE: 1b）。

根据现有资料，在一般情况下，尚无尿液标志物能够替代或减少随访中的膀胱镜检查。一项前瞻性随机研究发现，阳性的尿液标志物（微卫星分析）检测结果，有助于提高随访中膀胱镜检查的准确性(LE: 1b)，因而支持随访过程中在膀胱镜检查前进行辅助性尿液标志物检测的做法（见 7.1节）。

4.8 膀胱镜检查

乳头状膀胱癌的诊断有赖于膀胱镜观察，以及钳取或切除的膀胱活组织病理学检查。膀胱原位癌的诊断，则需要膀胱镜、尿液脱落细胞，以及膀胱多点活组织病理学检查。

初次膀胱镜检查可以在门诊进行。配合使用尿道内麻醉润滑剂时，患者对软性膀胱镜检查的耐受性较硬性膀胱镜更好，尤其更适于男性患者 (LE: 1b)。

图 5.1: 膀胱示意图

4.9 非肌层浸润性膀胱癌初诊证据与指南总结

4.10 TaT1 期膀胱肿瘤的经尿道切除

4.10.1 切除程序规划

TURB的目的是正确诊断并切除全部可见的病灶，是诊断和治疗膀胱癌的关键步骤。TURB应当系统性、按步骤进行(见 4.14节)。

TURB关键步骤包括，鉴别出肿瘤风险因素（肿瘤数量、大小、多灶性、形态特点，原位癌是否存在，复发或是初发肿瘤），确定临床肿瘤分期（麻醉下的双合诊，确定临床肿瘤分期），恰当的切除（直视下完全切除，肿瘤基底部膀胱肌层的可见性），以及对手术并发症（膀胱穿孔）的及时发现等。为确定体积较大肿瘤的大小，可以将电切环作为参考，其末端宽度一般约1.0cm。对于膀胱肿瘤的形态特点，可以描述为“广基”、“结节”、“乳头状”或“扁平”等。

4.10.2 肿瘤切除技术

4.10.2.1 外科切除策略(分片状/碎块状，整块切除)

完整切除肿瘤是获得准确诊断的必要条件，而碎块化或整块化都可以彻底切除肿瘤。

4.10.2.2 切除质量评价

研究证实，切除的膀胱肿瘤标本中，逼尿肌组织的缺乏与肿瘤残留、早期复发及肿瘤分期被低估的风险显著相关（LE: 1b）。切除的膀胱肿瘤标本中，逼尿肌组织的存在是一项规定性的质量标准（TaG1/LG 肿瘤除外）。

丰富的手术经验有助于提高TURB的手术效果，这一点也恰好支持制订技术训练规划的重要性。在模拟器中进行虚拟手术训练是一项新生事物，其在教学过程的作用仍有待于进一步确立。

4.10.2.3 单极与双极电切

较之于单极电切，使用双极电切的目的在于降低手术并发症（如，由于闭孔神经刺激导致的膀胱穿孔等）的发生率，并且使所获切除病理标本的质量更好。当前，对于效果仍存有争议。

4.10.2.4 门诊电凝与激光汽化

对于有体积较小、TaLG/G1的膀胱肿瘤病史患者，可以在门诊以电凝或激光汽化的方式处理小体积的复发性乳头状膀胱肿瘤 (LE: 3)。目前，尚无以评估其肿瘤学预后为目的的前瞻性对照研究结果。

4.10.2.5 经尿道前列腺切除手术同期进行小体积乳头状膀胱肿瘤切除

有关经尿道前列腺切除术中因膀胱镜检查而发现的乳头状膀胱肿瘤的处理结果，现有资料有限且属回顾性。如果肿瘤外观呈乳头状，体积小且数目较少，首先切除膀胱肿瘤后再进行前列腺切除应该是可行的，但目前尚无有关其肿瘤学风险评估资料可提供。

4.10.3 膀胱活检

膀胱原位癌可表现为膀胱粘膜中的天鹅绒样的红色区域，较难与炎症改变相鉴别，或者根本无法被观察到。因此，对异常部位的病理活检是必须的。然而，在尿液脱落细胞学检查阳性或者有HG/G3非肌层浸润性膀胱癌病史但无乳头状肿瘤表现者，推荐对外观正常的膀胱粘膜进行映射活检（mapping biopsies）。

在选择有代表性的膀胱粘膜的映射点时，活检部位应包括膀胱三角区、顶部、右侧及左侧壁、前壁及后壁。有条件时，光动力学诊断（Photodynamic diagnosis，PDD）是一种靶向导引活检部位的实用方法。

4.10.4 前列腺部尿道活检

非肌层浸润性膀胱可累及前列腺部尿道和前列腺腺体导管。Palou等报道，在128例男性T1G3 膀胱癌病例中，前列腺部尿道腺管原位癌的比例达11.7% (LE: 2b)。

存在膀胱原位癌及多发肿瘤时，如果肿瘤位于三角区或膀胱颈部，则前列腺部尿道或前列腺导管受累的风险较高 (LE: 3b)。有鉴于此，在某些病例中进行前列腺部尿道活检是有必要的（见4.14节中推荐内容）。

4.11 肿瘤可视化新方法

作为标准方法，膀胱镜检查和膀胱肿瘤切除均在白光下进行。但是，白光下可能会因肿瘤不可见而导致漏诊，需要探索新的观察方法。

4.11.1 光动力诊断（荧光膀胱镜）

光动力诊断需要在膀胱灌注5-氨基酮戊酸（5-aminolaevulinic acid，ALA）或6-甲基乙酰丙酸（hexaminolaevulinic acid，HAL）后进行。研究证实，荧光引导下的活检或切除手术过程，较传统方法更容易发现恶性肿瘤，尤其是原位癌 (LE: 1a). 系统回顾与荟萃分析结果显示，对于群体估测值，无论是在患者水平(92% vs.71%)还是活检水平(93% vs. 65%)上，光动力诊断方法较白光内镜检查具有更高的敏感性。但是，一项前瞻性随机试验并未能证实已知尿脱落细胞学阳性患者术中一定有更高的检出率。

光动力诊断的特异性低于白光下膀胱镜诊断（63% vs. 81%）。炎症、近期膀胱肿瘤切除或BCG灌注治疗的前3个月等，可能导致假阳性的检查结果(LE: 1a)。

有关ALA或HAL引导的荧光膀胱镜检查在经尿道膀胱肿瘤切除术后复发监测方面的益处，已经有相关前瞻性随机试验结果。一项包括2906例患者的14个（6个使用5-ALA、9个使用HAL）随机对照研究结果显示，近期和远期的膀胱肿瘤复发率均有下降，但在肿瘤进展和死亡率方面未见有显著性差异。分析结果也表明，在研究方法和资料可能有潜在的偏倚(LE: 1a)。

另有一项随机对照研究结果显示，与白光相比，荧光引导下的经尿道膀胱肿瘤切除有助于减少肿瘤的复发和进展。但是，该结果仍有待于进一步验证。

4.11.2 窄带成像

窄带成像（In narrow-band imaging, NBI）技术，能够使正常尿路上皮与血运丰富的肿瘤组织间的对比更为明显。有队列研究和小规模的前瞻性随机试验结果证实，窄带成像引导膀胱软镜检查和膀胱活检或肿瘤切除手术，能够提高肿瘤的检出率（LE: 3b）。一项随机对照研究结果显示，窄带成像技术的使用能够降低术后膀胱肿瘤的复发率。尽管研究的最终结果并未发现有统计学意义上的差异，但对降低低危患者(pTa/LG, < 30mm, 非CIS)术后3个月和12个月复发率方面仍是有益的（LE: 1b）。

4.12 二次切除

4.12.1 残余肿瘤的发现和肿瘤分期上调

TaT1膀胱肿瘤，初次经尿道切除术后残余肿瘤的存在具有非常高的风险(LE: 1b)。

最近一项囊括8409例Ta/HG 及T1膀胱癌病例的系统性评价分析结果显示，51%的病例存在残余膀胱肿瘤，T1肿瘤中约8%的分期较实际过低。同时，Ta病例也存在较高的残余肿瘤风险，但确实该结果所依据的病例数量相对有限。多数残余肿瘤均位于原发肿瘤所在部位（LE: 1a）。

另一项对3556例T1膀胱肿瘤病例的荟萃分析结果显示，即使在切除标本可见逼尿肌组织的亚组中，术后仍有发现残余肿瘤和进展至浸润性膀胱肿瘤的现象，其比例分别达58%和11%。

4.12.2 二次切除对治疗结果的影响

二次经尿道膀胱肿瘤切除手术能够肿瘤无复发生存率（RFS）（LE: 2a），提高BCG灌注治疗效果（LE: 3），并且进一步提供诊断信息（LE: 3）。

一项多中心回顾性分析，在BCG治疗的2451例T1G3/HG 病例中，有935例接受了二次切除，结果显示，第一次手术标本中未见逼尿肌组织的患者能够从中获益，能使无复发生存率、无进展生存率及总生存率得到提高（LE: 3）。

4.12.3 二次手术时机

回顾性评价结果显示，初次手术后14-42天内进行的二次手术较43-39天内进行者有延长无复发生存率和无进展生存率的意义（LE: 3）。基于上述结果，可有选择性地针对不同患者在初次术后2-6周进行二次切除手术（有关病例选择问题，见5.14节）。

4.12.4 二次手术记录

二次手术结果（残余肿瘤及过低的分期）反映二次手术的质量，而二次手术的目的就是为了提高初次手术的质量。因此，有必要记录二次手术内容。

4.13 病理报告

对经TURB手术和活检获取的肿瘤标本进行病理学检查是明确诊断和制订正确治疗决策的必要程序，泌尿外科专家需要与病理学专家密切合作，高质量的病理标本和临床信息是正确病理诊断所必须的。标本中足够的逼尿肌组织对确定肿瘤的病理分期是必要的。为获取全部相关信息，对肿瘤标本的获取、处理和评价需要遵循一定的原则（见5.14节）。对于疑难病例，可以考虑请增加一位有经验的泌尿生殖病理学家参与诊断。

4.14经尿道膀胱肿瘤切除、活检及病理检查相关证据与指南汇总

原文链接：https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/