【EAU2020】非肌层浸润性膀胱癌指南（二）
（接上期……）
6. 肿瘤复发与进展的预测
6.1 TaT1 膀胱肿瘤
膀胱肿瘤的治疗，需要建立在对患者预后的准确评估上。为了对膀胱肿瘤复发与进展的短期和长期风险进行个体化预测，EORTC（EORTC，European organization for research and treatment of cancer，欧洲癌症研究与治疗组织）生殖-泌尿小组建立了一个专门的风险预测系统和评估表。该表格以被随机纳入7个EORTC研究组的2596例TaT1膀胱肿瘤病例资料为基础，其中排除了原位癌病例。78%的患者接受了膀胱腔内灌注化疗为主的治疗措施，但未接受二次TURB或维持性BCG灌注治疗。
该评分系统以6个最主要的临床与病理指标为基础（表6.1），同时赋予了各种指标相应的权重，以量化复发和进展相关评分。表6.2所示为按照4类分层后所得各项总评分，反映了1年和5年的复发与进展的各种可能性(LE: 2a)。
表6.1: 膀胱肿瘤复发与进展评分表
评价指标 | 复发 | 进展 |
肿瘤数量 | ||
单个 | 0 | 0 |
2-7 | 3 | 3 |
≥8 | 6 | 3 |
肿瘤直径 | ||
<3cm | 0 | 0 |
≥3 | 3 | 3 |
既往复发频率 | ||
原发 | 0 | 0 |
≤1次复发/年 | 2 | 2 |
>1次复发/年 | 4 | 2 |
肿瘤分期 | ||
Ta | 0 | 0 |
T1 | 1 | 4 |
伴发原位癌 | ||
否 | 0 | 0 |
是 | 1 | 6 |
肿瘤分级 | ||
G1 | 0 | 0 |
G2 | 1 | 0 |
G3 | 2 | 5 |
总分 | 0-17 | 0-23 |
表6.2: 肿瘤复发与进展风险评估表
复发评分 | 1年复发可能性 | 5年复发可能性 | ||
% | （95% CI） | % | （95% CI） | |
0 | 15 | （10-19） | 31 | （24-37） |
1-4 | 24 | （21-26） | 46 | （42-49） |
5-9 | 38 | （35-41） | 62 | （58-65） |
10-17 | 61 | （55-67） | 78 | （73-84） |
进展评分 | 1年进展可能性 | 5年进展可能性 | ||
% | （95% CI） | % | （95% CI） | |
0 | 0.2 | （0-0.7） | 0.8 | （0-1.7） |
2-6 | 1 | （0.4-1.6） | 6 | （5-8） |
7-13 | 5 | （4-71） | 17 | （14-20） |
14-23 | 17 | （10-24） | 45 | （35-55） |
说明：EAU NMIBC指南便携版app提供与表6.1及表6.2相应的电子计算工具
近期，有研究者对接受化疗的中等风险膀胱肿瘤患者的预后提出了计算模型。接受化疗的Ta G1/G2膀胱肿瘤患者被进一步分为3个复发风险组，并且纳入复发病史、膀胱腔内治疗史、肿瘤分级、肿瘤数量及辅助化疗等因素。
有关接受BCG治疗的膀胱肿瘤患者的短期与长期复发与进展风险，CUETO (Club UrologicoEspanol de TratamientoOncologico , CUETO)(Spanish Urological Oncology Group, 西班牙泌尿生殖肿瘤研究组)提出了相应的评分模型。该模型基于被纳入CUETO研究的4个组、1062例的膀胱肿瘤患者资料，并且对接受不同BCG治疗方案的结果进行了比较。患者在5-6个月以上的时间内接受12次BCG膀胱灌注治疗，均未接受TURB术后即刻灌注治疗或二次TURB。评分系统以7个指标来进行预后评估：性别；年龄；既往复发情况；肿瘤数量；T 分期；相关 CIS；肿瘤分级。
对于复发风险，该系统的评分结果要低于EORTC系统，但在肿瘤进展方面，则只有高风险患者进展可能性较低(LE: 2a)。CUETO系统中之所以会出现风险评分偏低的问题，可能与其以BCG灌注治疗患者为研究对象有关，而BCG治疗更为有效。
CUETO研究中的BCG治疗结果验证了EORTC对膀胱肿瘤患者预后的预测价值，而其它独立研究的长期随访结果也证实了这一点(LE: 2a)。
通过对1812例接受1-3年维持性BCG治疗的无原位癌的中、低风险膀胱肿瘤患者的观察，EORTC 发现，既往肿瘤复发频率和肿瘤数量是肿瘤复发的最重要预测指标，肿瘤分期与分级则是肿瘤进展和无瘤生存的最重要预测指标，而年龄和肿瘤分级则是影响总生存率最重要预测指标。T1G3 患者的预后较差，其1年和5年肿瘤进展率分别为11.4% 和19.8%。根据上述资料，EORTC提出了有关BCG治疗的新的风险评估与预测表格和列线图（LE: 2a）。
对于某些特殊病例，以下预测因素可供参考：
6.2 膀胱原位癌
在未予治疗的情况下，约54%的膀胱原位癌终将进展至肌层浸润性膀胱癌（LE: 3）。遗憾的是，目前尚未有可靠的指标来预测该疾病的进程。现有一些基于小规模样本的回顾性分析研究，但其结论尚缺乏一致性。某些研究发现，较之单纯原位癌（primary CIS）、多发原位癌（extended CIS）和前列腺部尿道原位癌，同期原位癌伴T1膀胱肿瘤病例的预后更差（LE: 3）。
对BCG或其它药物膀胱腔内灌注化疗的反应性是肿瘤进展和膀胱癌相关死亡风险的重要预测因素。完全反应者中，进展至肌层浸润性膀胱癌的比例约为10%-20%，而无反应者中这一比例则可达66%（LE: 2a）。
6.3 膀胱肿瘤患者风险分层
为便于选择治疗方案，有必要对膀胱肿瘤患者进行风险分层。基于现有各种预测方法，尤其是EORTC风险预测评估表，本指南将患者分为3个风险组。参考EORTC关于肿瘤复发，特别是肿瘤进展的相关内容，表6.3对各级风险给出了相关定义。
表 6.3: 膀胱肿瘤风险分层
肿瘤风险分层 | 特点 |
低风险肿瘤 | 原发，孤立，TaG1（PUNLMP，LG），<3cm，非CIS |
中风险肿瘤 | 介于该表中上下两类（高、低风险）之间者 |
高风险肿瘤 | 以下任何一种类型： ● T1肿瘤 ● G3（HG**）肿瘤 ● 原位癌（CIS） ● 多发，复发和大体积（>3cm）TaG1G2/LG肿瘤（同时具备）* |
最高风险亚组： | |
T1G3/HG伴发膀胱原位癌，多发和/或大体积T1G3/HG和/或复发T1GE/HG，T1G3/HG伴前列腺部尿道原位癌，某些特殊组织类型尿路上皮肿瘤，淋巴血管受累 |
有关高风险肿瘤临床分型见表7.2。
* 低级别指G1和G2混合型。
**高级别指某些G2和所有G3的混合型（见图4.1）
根据各种预测指标，将高危膀胱肿瘤进一步分层以区分出具有最高风险患者的方法是可行的。T1G3/HG膀胱肿瘤患者，如果同时发现有原位癌，多发和/或大体积T1G3/HG肿瘤或复发性T1G3/HG肿瘤，伴有前列腺部尿道原位癌的T1G3/HG肿瘤，某些特殊组织类型的尿路上皮肿瘤，以及伴有淋巴血管浸润的T1肿瘤，均具有最高的进展风险。
6.5 非肌层浸润性膀胱癌风险分层的证据与指南汇总
证据汇总 | 证据水平 |
EORTC分级系统和风险评估表用于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者的短期与长期复发和进展风险的个体化预测。 | 2a |
接受化疗的TaG1/G2膀胱肿瘤患者可进一步分为3个复发风险组，评估指标包括复发病史、膀胱灌注治疗史、肿瘤分级、肿瘤数量级辅助化疗情况。 | 2a-b |
CUETO评估模型可预测接受BCG治疗膀胱肿瘤患者的短期和长期复发与进展风险。 | 2a |
接受BCG维持性膀胱灌注治疗患者，肿瘤的既往复发频率和肿瘤数量是最重要的复发预测指标。 | 2a |
肿瘤分期和分级是最重要的肿瘤进展和肿瘤特异性生存预测指标 | 2a |
患者年龄和肿瘤分级是最重要的总体生存率预测指标 | 2a |
推荐 | 强度 |
根据表6.3，将膀胱肿瘤患者分为3个风险等级。 | 强 |
EORTC风险评估表和相应电子计算工具用于TURB术后不同时期膀胱肿瘤复发和进展风险的个体化评估。 | 强 |
CUETO风险评估和EORTC风险分组用于BCG治疗膀胱肿瘤复发和进展风险的个体化评估。 | 强 |
原文链接：https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/
孙东翀，医学博士，主任医师，长春中医药大学附属医院泌尿外科主任。
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编译：孙东翀（长春中医药大学附属医院）
编辑：榭小仙
校对：王冬