【EAU2020】非肌层浸润性膀胱癌指南（四）
（接上期……）
7.3 膀胱灌注治疗失败后的处理
7.3.1 膀胱灌注化疗失败
BCG膀胱灌注化疗失败病例能够从BCG治疗中受益，既往膀胱灌注化疗对后续的BCG治疗没有影响（LE: 1a）。
7.3.2 BCG免疫治疗后复发及失败
失败病例可以分为几类（表7.2）。BCG治疗失败后的非肌层浸润性膀胱可归类为BCG抵抗、BCG后复燃及BCG无反应。有研究显示，BCG后复燃膀胱癌患者的预后要好于BCG抵抗者。BCG无反应属于新近提出的分类，被认为是BCG继续治疗无效且具有较高肿瘤进展风险的病例。
表7.2: BCG膀胱灌注治疗失败病例分类
BCG治疗失败 |
随访期间任何时间点发现的肌层浸润性膀胱癌 |
BCG抵抗膀胱肿瘤： 1. T1G3/HG非肌层浸润性膀胱癌在治疗后3个月内出现，继续BCG治疗将有肿瘤进展风险提高的可能（证据水平：3）。 2. T1G3/HG或CIS（无伴发乳头状瘤）在3和6个月出现（第2次疗程诱导性或第1疗程维持性BCG治疗后）。如果CIS在第3个月出现，追加1个BCG疗程能够获得>50%的完全缓解率（证据水平：3）。 3. BCG疗程中出现任何高级别膀胱肿瘤*。 |
BCG治疗后复发高级别肿瘤。完成BCG维持性疗程后复发高级别/G3（WHO 2004/1973）肿瘤，即使对初始治疗有反应（证据水平：3）。 |
BCG后复燃肿瘤： 1. 完成BCG维持性疗程后复发G3/HG（WHO 2004/1973）肿瘤，即使对初始治疗有反应（证据水平：3）。 |
BCG无反应： 1. BCG抵抗，或BCG治疗后6个月内复燃T1Ta/HG肿瘤，或最后1次BCG治疗后12个月内进展至CIS。 |
BCG不耐受 |
疗程完成前，严重副作用妨碍继续进行BCG灌注治疗。 |
* BCG治疗期间或治疗后复发低级别肿瘤，不属于BCG治疗失败。
7.3.3 BCG治疗后复发肿瘤及BCG治疗失败肿瘤的处理
推荐治疗方案和选择见7.5及7.7节，其内容反映了表7.2的相关分类和复发肿瘤特性。
BCG治疗失败后一般不会再次对BCG治疗出现反应，故推荐采用根治性膀胱切除术。有些研究结果认为，重复BCG治疗对非高级别、甚至是某些高级别复发肿瘤仍然有效（LE: 3）。此外，也有一些关于采用膀胱免疫治疗、膀胱灌注化疗（单药或联合用药）、设备辅助治疗（见7.2.3节）、化学-免疫联合治疗及基因治疗等方法以保留膀胱的文献报道。某些选择性的BCG治疗失败病例，能够对这些治疗方法产生一定的反应（LE: 3）。对于BCG治疗失败患者，选择非根治性膀胱切除术的保守治疗策略时，必须考虑到这些疗法可能在肿瘤学方面的不足（LE: 3）。
对于因BCG不耐受而无法完成BCG灌注治疗的高级别膀胱肿瘤，目前尚无更理想的治疗方案可供选择。
BCG治疗后复发非高级别膀胱肿瘤，不属于BCG治疗失败，应根据肿瘤特性选择个体化的治疗方案。可选治疗方案包括化疗或重复BCG灌注治疗，但已发表文献所能提供的证据水平非常低。
7.3.4 膀胱灌注治疗失败证据汇总
证据汇总 | 证据水平 |
既往膀胱灌注化疗对BCG疗效没有影响。 | 1a |
对于BCG治疗失败患者，选择非根治性膀胱切除术的保守治疗策略时，必须考虑到这些疗法可能在肿瘤学方面的不足。 | 3 |
流程图 7.2: BCG治疗期间或治疗后复发性膀胱肿瘤治疗策略*
BCG = bacillus Calmette-Guérin; CIS = carcinoma in situ; HG = high-grade; IVU = intravenous urography;
LG = low-grade; PDD = photodynamic diagnosis; TURB = transurethral resection of the bladder.
7.4 根治性膀胱切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌
采用根治性膀胱切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌，有以下几个方面的原因：
• 来源于TURB的标本，术后T1膀胱肿瘤的病理分期有过低的可能，约27%-51%患者接受根治性膀胱切除术后标本病理分期实际升级（LE: 3）。
• 部分非肌层浸润性膀胱癌可进展至肌层浸润性膀胱癌（表6.2）。
• 进展至肌层浸润性膀胱癌患者的预后较“初始”即为浸润性膀胱癌者更差。
必须权衡根治性膀胱切除术为患者带来的潜在益处与手术风险、并发症及生活质量间的关系。对于具有高度进展风险（见7.6节）病例，有理由推荐患者尽快接受根治性膀胱切除术（LE: 3）。
对于尽快或推迟根治性膀胱切除术可能给患者带来的益处或风险问题，需要与患者讨论以便共同决策。本指南4.7和6.4节中有关影响T1膀胱肿瘤预后的各项因素均需加以考虑。如前所述，BCG抵抗膀胱肿瘤需要尽早行根治性膀胱切除术，而延迟的根治性膀胱切除术可能会导致肿瘤特异性生存率的降低（LE: 3）。
肿瘤进展至肌层浸润期前接受根治性膀胱切除术的患者，其5年无瘤生存率可超过80%（LE: 3）。
7.5 TaT1膀胱肿瘤辅助治疗及膀胱原位癌治疗指南
基本推荐 | 推荐强度 |
劝导已明确诊断为肌层浸润性膀胱癌的患者，以促其戒烟。 | 强 |
TURB后续治疗方案的选择，要基于根据表6.3和7.6节有关风险分层内容 | 强 |
低危及既往复发率低（<1次/年，或EORTC评分<5）的中危膀胱肿瘤，推荐术后即行1次膀胱灌注化疗。 | 强 |
中危膀胱肿瘤（无论是否接受过术后即行的膀胱灌注化疗），推荐全剂量BCG治疗1年（诱导疗程+于3、6、12个月进行的3周疗程），或最多1年的灌注化疗（尚无最佳方案）。每项治疗方案的选择，需要个体化考虑患者的肿瘤复发、进展风向，以及副作用与潜在获益。 | 强 |
高危膀胱肿瘤，推荐全剂量BCG治疗（3周方案，3、6、12、18、24及36个月）至少维持1-3年。 有必要权衡第2、3年维持性BCG治疗所带来的增加的益处与其带来的费用和不便。 | 强 |
对于前列腺部尿道尿路上皮层的CIS，推荐TURB，后续以BCG膀胱灌注治疗。 | 弱 |
肿瘤进展高风险者，考虑尽快行根治性膀胱切除术（见7.6节）。 | 强 |
BCG治疗失败膀胱肿瘤需要行根治性膀胱切除术（见7.7节）。 | 强 |
BCG抵抗，且由于并发症而无法接受根治性膀胱切除术者，采用膀胱保留措施（膀胱灌注化疗、膀胱灌注化疗+微波诱导高热）。 | 弱 |
BCG治疗无反应者，行根治性膀胱切除术（见7.7节） | 强 |
BCG治疗无反应且因并发症而无法接受根治性膀胱切除术者，推荐膀胱保留策略（膀胱灌注化疗、膀胱灌注化疗+微波诱导高热、电离子导入化疗药物、膀胱腔内或全身免疫治疗，选择性参与临床试验）。 | 弱 |
推荐 — 治疗相关技术问题 | |
膀胱灌注化疗 | |
一旦确定早期灌注化疗方案，需要在TURB术后24小时进行。 | 弱 |
对于疑似遗漏或确定存在膀胱穿孔，或因出血而需要连续膀胱冲洗的任何病例，均需停止术后即行膀胱灌注化疗方案。 | 强 |
明确告知护理人员，膀胱灌注化疗执行期间需要停止连续冲洗并夹闭尿管。 | 强 |
后续膀胱灌注化疗方案和适宜维持时间尚不明确，但最长1年。 | 弱 |
为提高膀胱灌注化疗效果，可以调整药液的适宜pH，灌注治疗前和灌注期间应当减少饮水以维持适宜的药物浓度。 | 强 |
膀胱灌注治疗的时长，一般为1-2小时。 | 弱 |
BCG膀胱灌注免疫治疗 | |
BCG灌注治疗的绝对禁忌证： ● TURB术后2周内 ● 肉眼血尿 ● 插管致尿道损伤 ● 明确的尿路感染症状 | 强 |
7.6 基于风险分层的TaT1和原位癌推荐治疗方案
风险分层 | 定义 | 推荐方案 |
低危膀胱肿瘤 | 原发、孤立，TaG1（低度恶性潜能尿路上皮肿瘤，LG），<3cm，无原位癌。 | TURB术后即行1次膀胱腔内灌注化疗。 |
中危膀胱肿瘤 | 介于低危与高危分类之间的全部肿瘤。 | 低复发肿瘤（≤1次/年）或EORTC复发评分<5者，TURB术后即行1次膀胱灌注化疗。 全部患者，全剂量BCG（诱导疗程+3、6、12个月进行的3周灌注方案）治疗1年，或最长1年的膀胱灌注化疗（尚无最优方案）。 |
高危膀胱肿瘤 | 以下任何一种： ● T1膀胱肿瘤 ● G3（HG）膀胱肿瘤 ● 原位癌 ● 多发、复发且>3cm的TaG1G2/LG膀胱肿瘤（全部特征须同时存在） | 全剂量BCG膀胱灌注治疗1-3年，或根治性膀胱切除术（高危肿瘤见以下内容）。 |
高危膀胱肿瘤亚类 | ||
T1G3/HG伴发CIS，多发和/或大体积T1G3/HG和/或复发T1G3/HG，前列腺部尿道T1G3/HG伴CIS，某些变异组织类型尿路上皮肿瘤，淋巴血管浸润（见4.7及6.4节）。 | 必须考虑根治性膀胱切除术。 拒绝或不适于接受根治性膀胱切除术者，推荐行全剂量BCG膀胱灌注治疗1-3年。 | |
7.7 BCG失败病例治疗方案
分类 | 治疗方案 | 推荐强度 |
BCG无反应 | 1. 根治性膀胱切除术。 | 强 |
2. 参加新治疗策略的临床试验 | 弱 | |
3. 不适于或不接受根治性膀胱切除术者，选择膀胱保留策略。 | 弱 | |
迟发BCG复燃（治疗结束后>6个月复发T1Ta/HG，或>12个月复发CIS） | 1. 根治性膀胱切除术，或重复BCG治疗（根据患者具体情况）。 | 强 |
2. 膀胱保留策略。 | 弱 | |
BCG治疗原发肿瘤后低级别复发肿瘤 | 1. 重复BCG或膀胱灌注化疗。 | 弱 |
2. 根治性膀胱切除术。 | 弱 |
8. 非肌层浸润性膀胱癌随访
非肌层浸润性膀胱有复发和进展的风险，需要有后续治疗并严密监测病情。膀胱镜检查的频次和时间间隔，以及影像学检查等随访方案需要根据膀胱肿瘤的风险分层结果而定。参考本指南中表6.1和表6.2，可以预估患者膀胱肿瘤短、长期内复发和进展的风险，并制订相应的随访治疗方案（见8.1节）。然而，指南所推荐随访方案均基于回顾性分析资料，对于如何降低随访期间膀胱镜检查的频次尚缺乏随机对照研究结果的支持。
随访方案的制订，需要考虑到以下几个方面的问题：
• 肌层浸润性膀胱癌和HG/G3非肌层浸润性膀胱癌的早期发现至关重要，而延迟诊断和治疗的结果则是致命性的。
• 低危膀胱肿瘤几乎总是低期、低级（LG/G1）的。复发性的小体积TaG1/LG乳头状瘤并不会给患者带来急迫的生存威胁，其早期发现也并非成功治疗所必须（LE: 2b）。门诊电灼处理复发的小体积乳头状瘤是一项既安全又经济的治疗方式（LE: 3）。对于某些有选择性的病例，很多研究者甚至提出临时监测（temporary surveillance）的建议（LE: 3/2a）。
• TURB术后3个月进行的首次膀胱镜检查结果是对肿瘤复发和进展的重要预测指标（LE: 1a），故对于TaT1和CIS病例，必须在TURB术后3个月接受膀胱镜复查。
• 经历了5年的无复发生存期的低危膀胱肿瘤患者，再次复发膀胱肿瘤的风险较小（LE: 3）。因此，对于低危膀胱肿瘤患者，随访5年后，可以考虑停止膀胱镜复查，并代之以更加微创的监测方法。
• 中、高危膀胱肿瘤，经历10年无瘤生存期后复发的现象并非罕见（LE: 3）。因此，推荐对此类患者进行终身随访。
• 随访内容必须包括对膀胱外复发（前列腺部尿道，男女两性患者的上尿路）的监测。
• 多发及高危膀胱肿瘤患者，上尿路复发肿瘤的风险增加（LE: 3）。
• 尿液检测（微卫星灶分析等，译者注。）的阳性结果对于随访中膀胱镜检查的质量有重要的影响意义（LE: 1b），提示尿液检测在随访中的重要性。
• 对于不能或拒绝接受膀胱镜复查的TaG1-2/LG膀胱肿瘤患者，膀胱超声检查可能是一种随访监测方法。
• 尚未有非侵入性检查方法可替代膀胱镜检查，故随访期间定期膀胱镜复查是必要的（见5.7节）。
8.1 非肌层浸润性膀胱癌随访方案证据与指南汇总
证据汇总 | 证据水平 |
TURB术后3个月进行的首次膀胱镜检查结果是对肿瘤复发和进展的重要预测指标。 | 1a |
多发及高危膀胱肿瘤患者，上尿路复发肿瘤的风险增加。 | 3 |
推荐方案 | 推荐强度 |
TaT1及CIS的最基本随访内容是定期膀胱镜检查。 | 强 |
低危Ta膀胱肿瘤患者须在TURB术后3个月接受膀胱镜检查。如果检查结果阴性，可在9个月后复查膀胱镜，其后每年1次，连续5年。 | 弱 |
高危膀胱肿瘤患者须在TURB术后3个月接受膀胱镜及尿液脱落细胞检查。如果阴性，其后2年内每3个月重复进行1次，然后改为每6个月1次并持续5年，再后每年1次。 | 弱 |
中危Ta膀胱肿瘤患者须接受折中的个体化膀胱镜随访检查方案。 | 弱 |
高危膀胱肿瘤患者，应当接受定期（每年1次）上尿路影像学检查（CT-IVU或IVU）。 | 弱 |
如果门诊膀胱镜检查发现异常或尿液脱落细胞检查阳性，需要进一步在麻醉下接受膀胱镜检查及膀胱活检。 | 强 |
随访发现尿液脱落细胞检查阳性或膀胱内发现肿瘤者，推荐进一步接受膀胱映射活检或PDD引导活检（有条件时），以及膀胱以外部位的检查（CTU，前列腺部尿道活检）。 | 强 |
初次诊断为TaLG/G1-2膀胱肿瘤，随访期间如果患者无法或拒绝膀胱镜检查，可以考虑膀胱超声检查。 | 弱 |
9. 参考文献
略。
10. 利益冲突
略。
11. 引用方式
完整版的指南引用方式:
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona 2019. ISBN 978-94-92671-04-2.
需要出版者及出处时:
EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
原文链接：https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/
-译者简介-
孙东翀，医学博士，主任医师，长春中医药大学附属医院泌尿外科主任。
内容仅供参考，转载请后台联系授权，侵权必究！
编译：孙东翀（长春中医药大学附属医院）
编辑：榭小仙
校对：王冬