【EAU2020】成人尿失禁指南（二）

（接上期）

4.1.3 行为和物理疗法

4.1.3.1 排尿提醒

4.1.3.2 膀胱训练

证据荟萃

◇ 膀胱训练对改善女性尿失禁有效。

◇膀胱训练的有效性在治疗结束后减弱。

◇膀胱训练和药物改善急迫性尿失禁的效益对比仍不明确。

◇膀胱训练与抗胆碱能药物联合应用并不能改善尿失禁，但可以改善尿频和夜尿症。

◇膀胱训练的效果优于单独使用子宫托。

◇排尿提醒，无论是单独实施，还是作为行为矫正计划的一部分，都能改善老年人、护理依赖者的自制力。

4.1.3.3 盆底肌训练

证据荟萃

女性尿失禁患者的盆底肌训练

◇盆底肌训练对改善压力性尿失禁和混合性尿失禁患者的尿失禁症状和生活质量有明显效果。

◇高强度、有监督的训练方案以及生物反馈的辅助，使接受盆底肌训练的女性受益更大。

◇在为期15年的随访中，盆底肌强化训练带来的短期效益没有得以维持。

◇产后早期开始盆底肌训练可以改善女性产后尿失禁，疗效可以持续12个月。

前列腺切除术后尿失禁的盆底肌训练

◇盆底肌训练似乎可以加速前列腺癌根治术后尿控的恢复。

◇盆底肌训练不能治愈经尿道前列腺切除或前列腺癌根治术后的尿失禁。

◇辅助膀胱训练、电刺激或生物反馈是否能提高单纯盆底肌训练效果的证据相互矛盾。

◇对接受根治性前列腺切除术的男性患者术前进行盆底肌训练没有额外的益处。

4.1.3.4 胫后神经刺激

证据荟萃

◇对于曾经服用抗胆碱能药物治疗但无效的女性急迫性尿失禁患者，经皮胫后神经刺激是有效的。

◇业已证明三年内持续的经皮胫后神经刺激是有效的。

◇经皮胫后神经刺激对改善女性急迫性尿失禁的疗效与托特罗定相当。

◇经皮胫后神经刺激治疗急迫性尿失禁无严重不良事件报告。

◇经皮胫后神经刺激治疗有效性的证据有限。

◇没有证据表明经皮胫后神经刺激治疗可以治愈尿失禁。

4.1.3.5 行为治疗和物理治疗的推荐意见

◇推荐对有认知障碍的成年尿失禁患者辅助性排尿提醒。（强烈推荐）

◇推荐将膀胱训练作为成人急迫性尿失禁或混合性尿失禁的一线治疗。（强烈推荐）

◇推荐所有患有压力性尿失禁或混合性尿失禁的女性患者（包括老年人和产后妇女）进行至少3个月的监督强化盆底肌训练作为一线治疗。（强烈推荐）

◇建议为接受根治性前列腺切除术的男性患者提供有关盆底肌训练的指导，以加速尿失禁的恢复。（强烈推荐）

◇确保盆底肌训练计划尽可能集中。（强烈推荐）

◇不要单独应用表面电极（皮肤、阴道、肛门）电刺激用于治疗压力性UI。（强烈推荐）

◇不要用磁刺激治疗成年女性尿失禁或膀胱过度活动。（强烈推荐）

◇未从抗胆碱能药物治疗中受益的女性急迫性尿失禁患者，可以考虑选择经皮胫后神经刺激。（强烈推荐）

4.1.4 混合性尿失禁的保守治疗

证据荟萃

◇盆底肌肉训练治疗混合性尿失禁的效果不如单纯的压力性尿失禁。

◇电刺激对混合性尿失禁和压力性尿失禁的疗效相当。

推荐意见

◇混合性尿失禁患者首先治疗最困扰的症状。（弱推荐）

4.2药物治疗

4.2.1抗胆碱能药物

4.2.2抗胆碱能药物的对比

证据荟萃

◇关于一种抗胆碱能药物在治疗或改善急迫性尿失禁优于另一种可选择的抗胆碱能药物方面的证据很有限。

◇高剂量的抗胆碱能药物治疗或改善急迫性尿失禁更有效，但伴随的副作用风险更高。

◇抗胆碱能药物每日一次的缓释制剂与速释制剂相比不良事件的发生率较低，尽管临床试验中报告的两者停药率相似。

◇经过筛选的患者逐步增加抗胆碱能药物的剂量可能提高治疗效果，尽管可能有更高的不良事件发生率。

◇奥西布宁的经皮肤贴片制剂较口服制剂有更低的口干发生率，但因皮肤反应有更高的停药率。

4.2.3 抗胆碱能药物vs.保守治疗

证据荟萃

◇目前没有一致性的证据显示对于急迫性尿失禁药物治疗优于保守治疗。（LE1b）

◇行为治疗的患者满意度高于药物治疗（LE1b）

◇没有足够的证据表明在急迫性尿失禁患者的药物治疗中增加盆底肌肉训练可使患者获益。（LE1b）

推荐意见

◇为保守治疗失败的成年急迫性尿失禁患者提供抗胆碱类药物治疗。（强烈推荐）

◇尽可能使用抗胆碱能药物的缓释制剂。（强烈推荐）

◇如果一种抗胆碱能药物治疗被证明无效，可以考虑增加剂量或者更换另一种抗胆碱能药物的制剂、米拉贝格隆，或两者的组合（强烈推荐）

◇建议早期对进行抗胆碱能药物治疗的急迫性尿失禁患者进行评估 (疗效和副作用)（强烈推荐）

(PFMT=盆底肌肉训练；UUI=急迫性尿失禁)

4.2.4 抗胆碱能药物：依从性和持久性

证据荟萃

◇由于缺乏疗效、不良事件发生和/或费用原因，抗胆碱能药物治疗的依从性很低，并且随着时间的推移而减少。（LE2）

◇大多数患者会在前3个月内停用抗胆碱能药物（LE2）

4.2.5  Mirabegron

证据荟萃

◇在改善急迫性尿失禁患者的症状方面，米拉贝隆优于安慰剂并且与抗胆碱能药物一样有效。（LE1a）

◇米拉贝隆的不良事件发生率与安慰剂相似（LE1a）

◇未足量服用索利那新（例如使用5mg索利那新）的患者，联合使用米拉贝隆可能要优于单纯增加索利那新的剂量。（LE1b）

推荐意见

◇为保守治疗失败的成年急迫性尿失禁患者提供抗胆碱能药物或米拉贝隆治疗。（强烈推荐）

4.2.6 抗胆碱能药物和β3激动剂，老年人和认知

证据荟萃

◇抗胆碱能药物对老年患者有效（LE1b）

◇米拉贝隆已被证明对老年患者是有效和安全的（LE1b）

◇在老年人中，抗胆碱能作用的药物对认知的影响有累积效应，并随着使用应用时间的延长而增加（LE2）

◇奥昔布宁可降低老年患者的认知功能（LE2）

◇短期研究表明，索利那新、达非那新、非索罗定和曲司氯胺不会导致老年人的认知功能障碍。（LE1b）

推荐意见

◇建议对老年患者，特别是那些有认知功能障碍潜在风险或已有认知功能障碍的患者，需要谨慎长期使用抗胆碱能药物治疗。（强烈推荐）

4.2.7压力性尿失禁的药物治疗

证据荟萃

◇度洛西汀40毫克每天两次，可以改善女性的压力性尿失禁。（LE1a）

◇度洛西汀会引起明显的胃肠道和中枢神经系统副作用，尽管这些症状仅限于治疗的前几周，但仍会导致很高的停药率。（LE1a）

推荐意见

◇可建议经筛选没有手术指征的压力性尿失禁的患者使用度洛西汀。（强烈推荐）◇因为度洛西汀出现不良事件的风险很高，在开始及停用度洛西汀时应进行剂量滴定。

4.2.8 雌激素

证据荟萃

◇阴道内使用雌激素治疗可在短期改善绝经后妇女的尿失禁。（LE1a）

◇雌激素新辅助治疗或局部辅助使用雌激素作为尿失禁手术的辅助手段是无效的。（LE2）

◇既往尿失禁症状已经得以控制的妇女使用合成的类雌激素进行激素替代治疗增加了发生尿失禁的风险，并且导致已有尿失禁症状的恶化。

推荐意见

◇为有尿失禁和外阴阴道萎缩症状的绝经后妇女提供长期的阴道雌激素治疗。(强烈推荐)

◇对于有乳腺癌病史的妇女，治疗前应该咨询肿瘤学家。（弱推荐）

◇对于口服合成的类雌激素作为激素替代疗法的妇女，如果她们出现或经历了尿失禁症状的加重，需要讨论调整激素替代疗法。(强烈推荐)

◇正在使用全身雌二醇激素替代疗法的妇女如果出现尿失禁症状，建议停止服用雌二醇，因为这种疗法不太可能改善她们的尿失禁(强烈推荐)。

4.2.9 去氨加压素

证据荟萃

◇在口服去氨加压素后4小时内降低了尿失禁发生的风险，但超过4小时后不会降低。（LE1b）

◇持续使用去氨加压素并不能改善或治愈尿失禁。（LE1b）

◇经常使用去氨加压素可能会导致低钠血症。(LE3)

推荐意见

◇对于偶尔需要获得短期症状缓解的日间尿失禁患者可建议使用去氨加压素，并应告知他们这种药物的使用适用症中不包括此疾病。（强烈推荐）

◇对使用去氨加压素的患者需监测其血钠水平。（强烈推荐）

◇不要使用去氨加压素进行长期的尿失禁控制。（强烈推荐）

4.2.10 混合性尿失禁的药物治疗

证据荟萃

◇有限的证据表明，抗胆碱能药物对改善患者混合性尿失禁中的急迫性尿失禁成分是有效的。（LE2）

◇度洛西汀对改善混合性尿失禁患者中的压力性尿失禁和急迫性尿失禁成分都是有效的。(LE1b)

推荐意见

◇ 对于混合性尿失禁患者首先治疗其烦恼程度最高的症状（弱推荐）

◇对于以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁患者可建议使用抗胆碱能药物或β3受体激动剂。（强烈推荐）

◇对其它保守治疗无效并且不期望完全治愈的混合性尿失禁患者可考虑建议其使用度洛西汀。（强烈推荐）

(未完待续……)

原文链接：https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/

译者简介

付光，主任医师，博士。中国康复研究中心北京博爱医院，泌尿科副主任、泌尿外科病区主任。中国康复医学会脊柱脊髓损伤与康复学组委员，中华医学会北京市泌尿外科分会机器人学组委员，北京市中西医结合学会泌尿外科学会委员，中华医学杂志特约审稿人。

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