【EAU2020】尿路结石指南（三）

3.4.5体外冲击波碎石（SWL）：

·结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)、成分（硬度）（章节3.4.9.3）

·病人的体质（章节3.4.10.3）

·SWL性能（最佳实践，请参见下文）。

这些因素均会明显影响SWL的再治疗率和最终结局。

最佳临床实践：

支架管置入

在SWL之前常规使用内支架管不会提高结石清除率（SFR），也不会减少辅助治疗的次数。但是，它可以减少石街的形成。

起搏器

采取适当的预防措施，装有起搏器的患者可以接受体外冲击波治疗。植入心脏复律除颤器的患者必须特别护理（在SWL治疗期间临时除颤器重新设定为firing模式）。然而，对于新一代碎石机而言，这可能不是必需的（措施）。

冲击频率

将冲击波频率从120次/分降低到60-90次/分可提高结石清除率（SFR）。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加。

冲击波次数，能量设定和重复治疗

每一阶段所能产生的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。最大冲击波次数尚无共识。采取逐级增能分步治疗的SWL，可以在治疗期间实现血管收缩，从而防止肾损伤。动物研究和一项前瞻性随机研究使用逐级增能分步治疗提示更好的SFR（96％比72％），但不管是否采取逐级增能分步治疗，均未发现结石碎片或并发症的证据存在统计学差异。

对于重复进行SWL的间隔时间要求没有确切的数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的(输尿管结石相隔1天)。

超声耦合剂的改善

水囊治疗头部与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。耦合凝胶中的气体会偏转99％的冲击波。超声凝胶可能是碎石偶联剂中使用最为广泛。

过程控制：

治疗结果取决于操作者，有经验的临床医生获得更好的结果。在手术过程中，仔细的影像定位有助于提高治疗效果。

疼痛控制：

治疗期间必须要控制疼痛，以控制疼痛引起的呼吸运动和体位活动。

抗生素预防：

在SWL之前没有标准的抗生素预防是推荐的。然而，如果在预治疗之前置入内支架，在细菌负担增加的情况下（如留置导管、肾造瘘管或感染性结石)，则建议采取抗生素预防措施。

体外碎石术后的药物治疗

尽管结果相互矛盾，但大多数RCT和几个Meta支持在输尿管或肾结石超声波碎石后的MET作为辅助手段增加SFR的辅助手段。药物排石疗法也可能会降低镇痛要求。

治疗后的管理：

机械叩诊和利尿治疗能明显改善SFRs，加速SWL术后结石排出。

体外冲击波碎石术的并发症

与经皮肾碎石取石术（PNL）和输尿管镜检查(URS)相比，SWL的总体并发症更少。

3.4.1.1 肾绞痛治疗的证据和指导原则汇总

3.4.5.1 SWL的证据和指南摘要

3.4.6 输尿管镜检查术（URS）（逆行/顺行，RIRS）

肾结石输尿管镜检（RIRS）

输尿管镜的最佳临床实践：

上尿路的进入：

安全因素：

输尿管鞘

结石取出术：

体内碎石：

输尿管镜术前留置支架管：

输尿管镜术后药物排石：

输尿管镜并发症：

3.4.7 经皮肾碎石取石术

禁忌症：

其他重要的禁忌症包括：

·未见治疗的泌尿道感染

·预定通道鞘周围组织肿瘤

·肾脏潜在恶性肿瘤

·妊娠（3.4.14.1部分）

最佳临床实践：

体内碎石：

术前影像：

患者体位：

穿刺：

经皮肾扩张：

设备的选择：

肾造瘘管和支架管：

结石残余

·二期镜检术的可能性

·术中明显出血

·尿外渗

·输尿管梗阻

·感染性结石引起的潜在耐药菌

·孤立肾

·出血体质

·计划经皮肾化学溶石

经皮肾取石术并发症：

3.4.7.1 肾结石腔内碎石的证据和指南汇总

原文链接：https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/