【EAU2020】尿路结石指南（六）

作者：学习联盟 2020-04-11 浏览 33

接上期

4. 随访：代谢评估和预防复发

4.1.患者的一般代谢情况

4.1.1.患者风险评估

结石治疗后，应将每位患者分为结石生成低风险组或高风险组（图4.1）。为了正确分类，下面两项是必须的：

通过红外光谱或X射线衍射进行可靠的结石成分分析；
基本分析（第3.3.2节）。

只有高风险组患者需要进行特定的代谢评估。结石类型是进一步诊断试验的决定因素。不同的结石类型包括：

草酸钙；
磷酸钙；
尿酸；
尿酸铵；
磷酸铵镁（和感染性结石）；
胱氨酸；
黄嘌呤；
2,8-二羟基腺嘌呤；
药物结石；
未知成分的石头。

图4.1：将患者分为结石形成低风险组或高风险组

4.1.2.尿液采样

具体的代谢评估需要连续收集两次24小时尿液样品。收集瓶应含5％百里酚的异丙醇，或在收集期间储存在8℃以下，以防止尿液自发结晶。尿液收集后立即进行分析，可以将分析前的误差降至最低。此外，也可以使用硼酸（每个尿液容器含10克粉末）。选择采集方法时应与特定实验室密切合作，在每天收集四次新鲜排空的尿液期间，应使用敏感的pH试纸或pH计对尿液的pH值进行评估。

现场尿液样本是另一种抽样方法，尤其是在24小时收集尿液比较困难的情况下，例如，未经如厕训练的儿童中。点样尿液研究通常将排泄率与肌酐联系起来，但这些研究的作用有限，因为结果可能会随着收集时间和患者的性别、体重和年龄不同而变化。

4.1.3.特定代谢检测时间

对于最初的特定代谢检测，患者在正常的日常条件下应保持自主饮食，理想情况下处于无结石状态应至少20天。对于服用药物预防结石复发的患者，进行随访研究是有必要。第一次随访的24小时尿液检测建议在用药后8至12周进行。如果仍存在结石复发的危险因素，可以调整用药剂量，必要时可重复留置24小时尿液检测。若尿液参数恢复正常，只需每12个月进行一次24小时尿评估。在该问题上目前只有非常有限的公开证据，旨在对24小时尿液收集的理想时间建立一个系统的标准。

4.1.4.实验室值的参考范围

表4.1-4.4为血清和尿液中不同的实验室值提供了国际公认的参考范围。

表4.1:成人血液参数正常值

血液参数	参考范围
肌酐	20-100 μmol/L
钠	135-145 mmol/L
钾	3.5-5.5 mmol/L
钙	2.0-2.5 mmol/L(总钙)
	1.12-1.32 mmol/L(离子钙)
尿酸	119-380 μmol/L
氯化物	98-112 mmol/L
磷酸盐	0.81-1.29 mmol/L
血气分析	pH	7.35-7.45
	pO2	80-90 mmHg
	pCO2	35-45 mmHg
	HCO3	22-26 mmol/L
	BE	BE±2 mmol/L

BE=碱过量(中和酸的缓冲碱的损失)；HCO=碳酸氢盐；PCO=二氧化碳的分压；PO=氧的分压。

4.1.5.风险指数和附加诊断工具

已经制定了几个风险指标来描述尿液中草酸钙或磷酸钙的结晶风险。然而，这些复发预测风险或改善治疗的临床研究正在进行中。

表4.2:成人尿液参数正常实验室值

尿液参数	医疗注意的参考范围和限制
pH	持续> 5.8(可疑肾小管性酸中毒)
	> 7.0(可疑感染)
	持续< 5.8(怀疑酸性阻滞)
尿比重	比重> 1.010
肌酐	7-13 mmol/day（女性）,13-18 mmol/day（男性）
钙	> 5.0 mmol/d(见图4.2)
钙	> 8.0 mmol/d(见图4.2)
草酸	> 0.5 mmol/d(怀疑肠内高草酸尿)
草酸	> 1.0 mmol/d(怀疑原发性高草酸尿)
尿酸	> 4.0 mmol/day（女性）,5 mmol/day（男性）
柠檬酸盐	< 2.5 mmol/day
镁	< 3.0 mmol/day
无机磷酸盐	> 35 mmol/day
铵	> 50 mmol/day
胱氨酸	> 0.8 mmol/day

表4.3:随机尿样正常值:儿童肌酐比值(溶质/肌酐)

参数/病人年龄	溶质与肌酐之比	单位
钙	mol/mol	mg/mg
<12个月	<2.0	0.81
1-3岁	<1.5	0.53
1-5岁	<1.1	0.39
5-7岁	<0.8	0.28
> 7岁	<0.6	0.21
草酸	mol/mol	mg/mg
0 - 6个月	<325-360	288-260
7-24个月	<132-174	110-139
2-5岁	98-101	80
5-14岁	<70-82	60-65
> 16岁	<40	32
柠檬酸盐	mol/mol	g/g
0-5岁	>0.25	0.42
>5岁	>0.15	0.25
镁	mol/mol	g/g
	>0.63	>0.13
尿酸
> 2岁	<0.56 mg/dL (33 imol/L) / GFR(比率x血浆肌酐)

表4.4:儿童24小时尿液样本溶质排泄情况*

*24小时尿参数取决于饮食和性别，可能因地理位置而异。

4.2.预防复发的一般考虑

所有结石患者，排除个人风险外，应遵循表4.5的预防措施。主要关注的是饮食习惯和生活方式正常化。高危的结石患者需要特殊方式预防复发，这通常是基于结石分析的药理学治疗。

表4.5:一般预防措施

液体摄入（饮水建议）	液体量：2.5-3.0 L/天
	昼夜规律饮用
	pH中性饮料
	尿量：2.0-2.5L/天
	尿液比重：<1010g/天
均衡营养饮食建议	均衡饮食*
	富含蔬菜和纤维
	正常钙含量：1-1.2g/天
	限量NaCl含量：4-5g/天
	限量动物蛋白含量：0.8-1.0g/kg/天
生活方式建议，以规避一般危险因素	BMI：保持正常的BMI水平
	足够的体力活动
	防止过多的液体流失

注意：蛋白质需要量与年龄有关；因此，儿童时期的蛋白质限制应谨慎处理。*避免过量摄入维生素补充剂。

4.2.1.液体摄入

高液体摄入量和结石形成之间的反比关系已被反复证明。果汁的效果主要取决于柠檬酸盐或碳酸氢盐。如果存在氢离子，最终结果是中和。然而，如果钾离子存在，pH和柠檬酸盐都会增加。一项中等质量的大型RCT研究将每日至少摄入160ml软饮料且既往肾结石（各类型）病史的患者分为软饮料减量摄入组和对照组，结果显示减少软饮料摄入量能够明显降低症状性结石的复发风险（RR：0.83；CI：0.71-0.98），但由于这仅是一项研究的结果，故其证据水平较低。

4.2.2.饮食

常规饮食，即采取混合均衡饮食，食物种类齐全但不要过量。

水果，蔬菜和纤维：

尽管纤维在预防结石复发的作用尚有争议，但由于纤维的有益作用，应鼓励水果和蔬菜的摄入。素食中的碱性成分也会增加尿液的pH值。

草酸盐：

应限制或避免过量摄入富含草酸盐的产品，以防止草酸盐负荷过高，尤其是在草酸盐排泄量较高的患者中。

维生素C：

尽管维生素C是草酸盐的前体，但其作为草酸钙结石形成的危险因素的作用仍存在争议。但是，建议草酸钙结石患者避免摄入过多。

动物蛋白：

动物蛋白不得摄入过量，应限制在0.8-1.0g/kg体重。过量的动物蛋白具有促进结石形成的多种作用，包括低枸橼酸尿、尿液pH值低、草酸尿过多和尿酸尿过多。

钙的摄入：

由于饮食中钙与结石的形成有着成反比关系，除非有充分的理由，否则不应限制钙的摄入。钙的每日需求量为1,000至1,200毫克。除肠道高草酸尿外，不建议使用钙补充剂，因为通过进食所补充的钙可结合肠道吸收的草酸。没有肾结石病史但服用钙补充剂的老年人应确保摄入足够的液体，因为它可以防止尿钙浓度增加，从而减少或消除与钙补充剂使用相关的肾结石形成风险。

钠：每日钠（NaCl）摄入量不得超过3-5g。高摄入量会对尿液成分产生不利影响：

肾小管重吸收减少以至钙排泄增加；
碳酸氢盐的丢失以至尿液中的柠檬酸盐减少；
增加尿酸钠结晶形成的风险。

限制钠离子和动物蛋白摄入可以减少含钙结石的形成。仅在女性中，已证实钠摄入量与首次结石形成风险之间存在正相关。关于限制钠离子摄入作为减少结石风险的自变量的作用，尚无前瞻性临床试验。

尿酸盐：草酸钙和尿酸结石患者应限制富含嘌呤的食物的摄入。每天摄入量不应超过500毫克。

4.2.3.生活方式

生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖和动脉高血压。

4.2.4.预防复发的证据和指南摘要

证据摘要	证据级别
增加液体摄入量可降低结石复发的风险。	1a

推荐	强度等级
建议患者保持充足的液体摄入量，24小时尿量>2.5L。	强

4.3.结石特定代谢评价与药理预防复发

4.3.1.简介

对于复发性结石形成的高危患者，有必要进行药物治疗。理想的药物应该阻止结石的形成、没有副作用且便于使用。这每一方面（因素）对于用药依从性很重要。表4.6突出了常用药物的最重要特征。

表4.6：用于预防结石的药质、特性、规格和剂量

药剂	基本原理	剂量	特性和副作用	结石类型
碱性柠檬酸盐	（尿）碱化低枸橼酸尿抑制草酸钙结晶	5-12g/d (14-36mmol/d) 儿童：0.1-0.15 g/kg/d	碱化的每日剂量取决于尿液的pH值	草酸钙尿酸胱氨酸
别嘌呤醇	高尿酸尿高尿酸血	100-300 mg/d 儿童：1-3 mg/kg/d	每100mg剂量在孤立性高尿酸血症肾功能不全患者中需要剂量校正	草酸钙尿酸尿酸盐铵 2,8-二羟腺嘌呤
钙	肠高草酸尿	1000 mg/d	餐前30分钟摄入	草酸钙
甲巯丙脯酸	胱氨酸尿症尿液胱氨酸水平主动下降	75-150 mg	由于副作用大，二线选择	胱氨酸
非布索坦	高尿酸尿高尿酸血	80-120 mg/d	急性痛风禁忌，孕妇禁忌，黄嘌呤结石形成	草酸钙尿酸
甲硫氨酸	酸化	600-1500 mg/d	高钙尿，骨质脱钙，系统性酸中毒。不能长期的治疗	感染性结石尿酸盐铵钙磷酸盐
镁	孤立性低镁尿肠高草酸尿症	200-400 mg/d 儿童：6 mg/kg/d	肾功能不全需要剂量校正。腹泻，慢性碱流失，低枸橼酸尿。	草酸钙
碳酸氢钠	碱化低枸橼酸尿	4.5 g/d	N/A	草酸钙尿酸胱氨酸
吡哆醇	原发性高草酸尿	起始剂量5mg/kg/d，最大剂量20 mg/kg/d	多神经元损害	草酸钙
噻嗪(氢氯噻嗪)	高钙尿	25-50mg/d 儿童：0.5-1 mg/kg/d	药物诱发的风险低渗血压，多尿症，高尿酸血，低钾血症，其次是细胞内酸中毒和低尿酸	草酸钙钙磷酸盐
硫普罗宁	胱氨酸尿主动降低尿中胱氨酸水平	初始剂量250 mg/d，最大剂量2000 mg/d	快速抗药反应和蛋白尿的风险	胱氨酸

4.4.草酸钙结石

3.1.2章列出了确定高复发风险的草酸钙结石形成者的标准。

4.4.1.诊断

尿液分析需要测量尿量、尿液pH值、尿比重、钙、草酸盐、尿酸、柠檬酸盐、钠和镁。血液分析需要测量肌酐、钠、钾、氯、离子钙(或总钙+白蛋白)、尿酸、甲状旁腺素(PTH)(和维生素D)在钙水平升高的情况下的变化。尿液分析需要测量尿量、尿液pH值、体重、钙、草酸、尿酸、柠檬酸、钠和镁。

4.4.2.结果和病因学

与钙结石形成相关的最常见的代谢异常是高钙尿症（30-60％成人结石形成者受此影响）和高草酸尿症（26-67％），其次是高尿酸尿症（15-46％），低镁尿症（7-23％）和低枸橼酸尿（5-29％）。但是，范围往往因种族而异。

血清中游离钙水平升高（或总钙和白蛋白），需要完整评估PTH，以确认或排除疑似甲状旁腺功能亢进症（HPT）。
“酸性停滞”（尿液pH值始终<5.8）可能会促进尿酸和草酸钙的共结晶。
同样，尿酸排泄增加（成人>4 mmol/天，儿童>12 mg/kg/天）可以作为促进剂。
在排除UTI的情况下，尿液pH值在一天内持续为>5.8，提示RTA。氯化铵负荷试验证实了RTA并确定了RTA亚型（第4.6.5节）。
高钙尿症可能与正常血钙症（特发性高钙尿症或肉芽肿性疾病）或高钙血症（甲状旁腺功能亢进，肉芽肿性疾病，维生素D过量或恶性肿瘤）有关。
低枸橼酸尿（男性<1.7 mmol/d，女性<1.9 mmol/d）可能是特发性或继发于代谢性酸中毒或低钾血症。
成人草酸盐排泄>0.5 mmol/天（儿童>0.37 mmol/1.73 m²/天）证实高草酸尿症。
原发性高草酸尿症（草酸盐排泄物大多>1 mmol/天）以三种遗传确定的形式出现；
继发性高草酸尿症（草酸盐排泄>0.5 mmol/天，通常<1 mmol/天），是由于肠道对草酸盐的过度吸收或饮食中草酸盐的摄入过多所致；
轻度高草酸尿症（草酸盐排泄量为0.45-0.85 mmol/天），通常见于特发性草酸钙结石形成者。
低镁尿症（<3.0 mmol/天）可能与饮食摄入不足或肠道吸收减少（慢性腹泻）有关。

图4.2：草酸钙结石的诊断和治疗方法

1 注意过量的钙排泄。

2 tid=3次/天(24h)。

3 肾功能不全患者不应接受镁治疗。

4 没有证据表明联合治疗(噻嗪+枸橼酸盐)或(噻嗪+别嘌呤醇)优于单独使用噻嗪。

5 非布司他80 mg/d。

4.4.3.具体治疗

一般预防措施包括足量液体摄入和均衡饮食。高草酸结石患者应低草酸饮食，而高尿酸结石患者则可从每日减少嘌呤饮食中获益。图4.2总结了草酸钙结石的诊断方法和药物治疗。只有低水平证据表明，通过治疗前的结石成分检查和生化措施或治疗中的生化措施来预防结石复发的有效性。

4.4.4.特定尿液成分异常患者药物治疗的证据和指南摘要(以24小时尿液样本为基础)

证据摘要	证据级别
噻嗪+碱性柠檬酸盐可以减少结石的形成。	1a
如果存在高草酸尿，限制草酸是有益的。	2b
碱性柠檬酸盐可以减少肠源性高草酸尿症的结石形成。	4
补钙可减少肠源性高草酸尿结石的形成。	2
减少脂肪和草酸的饮食有助于减少结石的形成。	3
碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠可以用来治疗低枸橼酸尿症。	1b
别嘌呤醇是治疗高尿酸尿症的一线药物。	1a
非布司他是治疗高尿酸尿症的二线药物。	1b
避免在高尿酸尿症中摄入过多的动物蛋白。	1b
如果尿钠排泄量高，限制盐的摄入是有益的。	1b

推荐	强度等级
高钙症时应开噻嗪+碱性柠檬酸盐。	强
如果出现高草酸尿，建议限制草酸。	弱
在肠源性高草酸尿症中提供碱性柠檬酸盐。	弱
对肠源性高草酸尿症进行补钙治疗。	弱
建议在肠源性高草酸尿症中减少膳食脂肪和草酸。	弱
在出现低枸橼酸尿的情况下，开碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠。	强
高尿酸尿时开使用嘌呤醇。	强
提供非布司他作为高尿酸的二线治疗。	强
避免高尿酸时动物蛋白摄入过多。	强
如果尿钠排泄量高，建议限制盐的摄入。	强

4.5.磷酸钙结石

部分磷酸钙结石形成者有较高的复发风险。关于识别高危患者的进一步信息见3.1.2节。

磷酸钙主要出现在两种完全不同的矿物中：碳酸磷灰石和钙磷石。碳酸磷灰石结晶在pH>6.8时发生，可能与感染有关。在尿液中钙（>8 mmol/天）和磷酸盐（>35 mmol/天）的高尿液浓度下，钙磷石在最适pH值为6.5-6.8时结晶。它的出现与UTI无关。磷酸钙结石的可能原因包括HPT，RTA和UTI。每种都需要不同的治疗方法。

4.5.1.诊断

诊断需要血液分析：肌酐、钠、钾、氯、离子钙（或总钙+白蛋白）和PTH（在钙水平升高的情况下）。尿液分析包括以下各项的测量：尿量、尿液pH值、尿比重、钙、磷酸盐和柠檬酸盐。

4.5.2.结果和病因学

一般预防措施包括足量液体摄入和均衡饮食。磷酸钙结石的诊断和治疗方法如图4.3所示。

图4.3：磷酸钙结石的诊断和治疗方法

HPT=甲状旁腺功能亢进；RTA=肾小管性酸中毒；UTI=尿路感染。

4.5.3.药物治疗

甲状旁腺功能亢进和RTA是磷酸钙结石形成的常见原因。尽管大多数原发性HPT患者需要手术，但RTA可以通过药理学校正。如果排除了原发性HPT和RTA，磷酸钙结石的药物治疗取决于使用噻嗪类药物所有效降低的尿钙水平。如果尿液的pH值始终保持>6.2，则用甲硫氨酸进行尿酸化可能是有益的。但是，它并不常用，需要监测全身性酸中毒的发生。对于感染相关的磷酸钙结石，重要的是要考虑针对感染结石的指南。

4.5.4.磷酸钙结石治疗的证据和指南摘要

证据摘要	等级
噻嗪类对高钙尿症有益。	1a
尿液酸化在尿液pH高的情况下可能是有益的。	3-4

推荐	强度等级
如果有高钙尿，使用噻嗪类药物。	强
建议患者在尿液pH值高的情况下酸化尿液。	弱

（未完待续……）

原文链接：https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/

译者简介

徐桂彬，主任医师，教授，硕士研究生导师，泌尿外科一区主任。师从李逊教授多年，擅长泌尿系结石综合治疗。广东省杰出青年医学人才（首届）；广东省 “千百十”培养人才广州市卫计委高层次卫生骨干人才；中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员；广东省泌尿生殖协会转化医学分会常务委员兼秘书；广东省卫生厅科研基金评审专家。先后发表论文30余篇，其中SCI文章8篇。

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此部分由广州医科大学附属第五医院泌尿外科袁耀基医生、研究生梁斯扬协助翻译。

编译：徐桂彬（广州医科大学附属第五医院）

编辑：张越然

审核：王冬

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