【EAU2020】膀胱结石指南

1. 引言

目的和范围

欧洲泌尿外科学会 (EAU) 膀胱结石指南小组是 EAU 尿路结石指南小组的一个小组，该小组编写本指南，以帮助泌尿科医生评估基于证据的自体膀胱和尿路重建中结石的管理，并将建议纳入临床实践。上尿路结石的治疗有单独的EAU 尿路结石指南。

必须强调的是，临床指南为专家提供了最佳证据，但遵循指南建议不一定会获得最佳结局。在为患者做出治疗决策时，指南永远不能取代临床专业知识，而是有助于集中决策，同时考虑患者的个人价值观和偏好/个体情况。指南也不是强制性的，并不意味着是法律标准。

发表历史

对整个指南中的文献进行了重新评估和更新（见以下方法章节）。2020 年，对每一章的内容进行了重新措辞和重新评估；特别是第 3.1 节“患病率、病因和风险因素”中的代谢因素讨论进行了重大修订。对证据总结和建议表进行了全面修订和更新。

2. 方法

数据识别

2019 年膀胱结石指南对 1970 年至 2018 年 12 月期间发表的文献进行了结构化评估，包括较低级别的证据，以评估膀胱结石的所有方面。2020 年指南检索更新至2019年2月。详细的检索策略可在线获取http://uroweb.org/guideline/bladder-stones/?type=appendices-publications.

成人和儿童膀胱结石治疗章节基于一项系统综述。

所有方法学信息均可在本出版物的一般方法学章节以及 EAU 网站上在线查阅：http://www.uroweb.org/guideline/

对于指南中的每一项建议，均随附在线强度评级表，其基础是改良的 GRADE 方法。每种强度评级表说明了一些关键要素，即：

1. 对于建议的现有证据的整体质量，本文中使用的参考文献是根据牛津循证医学中心证据等级中心修订的分类系统进行分级的;

2. 效应程度（个体或联合效应）；

3. 结果的确定性（精密度、一致性、异质性和其他统计学或研究相关因素）；

4. 理想结局与不良结局之间的平衡；

5. 患者价值观和偏好对干预的影响；

6. 这些患者价值观和偏好的确定性。 

这些关键要素是小组用来定义每项建议强度评级的基础。每项建议的强度用“强”或“弱”一词表示。每项建议的强度取决于替代管理策略的预期和非预期后果之间的平衡、证据质量（包括估计的确定性）以及患者价值观和偏好的性质和变异性。

审查

本文件在 2019 年首次发表前进行了同行评议。

3. 指导原则

3.1. 患病率、病因和风险因素

膀胱结石仅占所有尿路结石的约 5%，但在发达国家却占尿路结石相关死亡率的 8%。发展中国家的发病率较高。男性中膀胱结石的患病率较高，报告的男女比例在 10:1 至 4:1 之间。年龄分布呈双峰型：发展中国家儿童的发病高峰为 3 岁，成年期为 60 岁。

膀胱结石的病因通常是多因素的。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性。原发性或原位膀胱结石在没有其他泌尿道病变的情况下发生，通常见于水合作用差、复发性腹泻和饮食中缺乏动物蛋白的地区的儿童。

存在其他泌尿道异常时发生继发性膀胱结石，包括：膀胱出口梗阻 (BOO)、神经源性膀胱功能障碍、慢性菌尿、异物（包括导管）、膀胱憩室和膀胱扩大术或尿流改道。在成人中，BOO 是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的 45-79%。

迁移性膀胱结石是从上尿路形成的，然后可作为膀胱结石生长的病灶；膀胱结石患者更可能有上尿路结石病史及其形成的风险因素。

广泛的代谢性泌尿系统异常可导致尿路任何部位的结石，详见 EAU 尿路结石指南。目前尚缺乏对易患膀胱结石的特定代谢异常的研究。

接受良性前列腺梗阻 BPO 手术的男性中有 3-4.7% 会形成膀胱结石，脊髓损伤患者中有 15-36% 会形成膀胱结石，长期留置导尿管的患者中有 2.2% 会形成膀胱结石。在 57 例继发于 BPO 的慢性尿潴留男性中，与 27 例无膀胱结石的男性相比，30 例有膀胱结石男性的尿液尿酸浓度较高 (2.2 vs. 0.6 mmol/L，p < 0.01)，镁较低 (106 vs. 167 mmol/L，p = 0.01)，pH 值较低 (5.9 vs. 6.4，p = 0.02)。因此，有可能患有这些疾病形成膀胱结石的患者的尿液成分异常，使其易于形成膀胱结石。

对使患者易于形成继发性膀胱结石的代谢异常知之甚少。对 86 例 BPO 相关膀胱结石男性患者的结石分析表明，42% 为钙基结石（草酸盐、磷酸盐），33% 为磷酸镁铵结石，10% 为混合结石，14% 为尿酸盐结石。最近的研究报告了相似的结果，因此，多种代谢因素很可能使患者易于发生继发性膀胱结石。

原发性膀胱结石的确切代谢基础知之甚少，可能是多因素的。尿量较少（水合作用较差）是最持续证实的异常。两项研究报告了原位膀胱结石儿童的 24 小时尿液分析。在巴基斯坦的 57 名儿童中，89.5% 有低柠檬酸尿，49% 有低尿量，44% 有高草酸盐尿，42% 有低钾尿。在印度的 61 名儿童中，成石者的尿钙和尿粘液样浓度高于对照组。泰国的一项研究比较了膀胱结石患病率较高的农村地区和城市地区儿童的 24 小时尿液分析：农村儿童的尿量较少，尽管钙、草酸盐和尿酸浓度相等，尿酸结晶尿和草酸钙结晶在农村儿童中更常见。

3.2 临床表现

膀胱结石最常见的相关症状为尿频、血尿（通常为终末期）和排尿困难或耻骨上疼痛，排尿结束时最严重。突然运动和锻炼可能会加重这些症状。在超过三分之二的成年男性膀胱结石患者中发现逼尿肌过度活动，在结石较大 (> 4 cm) 的患者中明显更常见。然而，复发性尿路感染 (UTI) 可能是唯一的症状。

在儿童中，症状还可能包括阴茎受到牵拉、排尿困难、尿潴留、遗尿和直肠脱垂（由膀胱痉挛所致的用力所致）。在10%的病例中，也可能是偶然发现膀胱结石。

3.3. 诊断评估

3.3.1. 膀胱结石的诊断

据报道，肾盂输尿管膀胱 (KUB) 平片对经膀胱镜证实的成人膀胱结石病例检出的敏感性为 21%-78%。较大 (> 2.0 cm) 的结石更可能不透射线。但是，X 线平片可提供不透射线的相关信息，其可指导治疗和随访。

据报道，超声 (US) 检测成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为 20-83% 和 98-100%。在成人中，计算机断层扫描 (CT) 和膀胱镜检查检测膀胱结石的灵敏度高于 US 或 X 线。没有研究比较膀胱镜检查和 CT 诊断膀胱结石。膀胱镜检查的优势在于检测患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌），同时CT 也可评估上尿路尿石症。

目前缺乏膀胱结石检查的证据，尤其是在儿童中。有关尿石症诊断成像的更多信息，也可参见 EAU 尿石症指南第 3.3 节。应采用 ALARA 原则（最低合理可行），尤其是在儿童中。

3.3.2.膀胱结石病因诊断

在膀胱结石治疗前应考虑膀形成胱结石的原因，因为消除病因将降低复发率。如可能，在膀胱结石治疗前（或治疗时）应进行以下操作：

确诊膀胱结石的患者还应考虑以下检查： 

成人迁移性膀胱结石通常可不予治疗，尤其是无症状的小结石。自发性结石通过率尚不清楚，但关于输尿管结石的数据表明，在无 BOO、膀胱功能障碍或长期插管的情况下，< 1 cm 的结石可能自行排出。

原发性和继发性膀胱结石通常有症状，不太可能自行排出，一般需要积极治疗。

3.4.2. 膀胱结石的药物治疗

关于膀胱结石化学溶石的证据很少。然而，《EAU尿路结石指南》第 3.4.9 章中关于尿路结石医疗管理的指南可应用于所有部位的尿路结石。当 pH 持续 > 6.5 时，尿酸结石可通过口服药物碱化尿液，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠。治疗期间需要定期监测。使用导管也可能进行灌注化学溶解；但是，这耗时且可能引起化学性膀胱炎，因此不常用。

3.4.3. 膀胱结石干预

微创技术取出膀胱结石已被广泛采用，以降低并发症风险，缩短住院时间和恢复期。膀胱结石可采用开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮）手术或体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗。

3.4.3.1 耻骨上膀胱切开取石术

开放性耻骨上膀胱切开取石术非常有效，但与所有其他取石方式相比，在成人和儿童中均需要插管和更长住院时间。在儿童中，一项非随机研究发现，如果将膀胱细致地分成两层关闭，与传统膀胱切开取石术相比，“无管化”（无引流和无导管）膀胱切开取石术的住院时间明显缩短，如果排除了既往UTI、复发性结石或既往肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童，则晚期或术中并发症两者之间无显著差异。

3.4.3.2 经尿道膀胱碎石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱碎石术可提供较高的结石排净率 (SFR)，并且似乎是安全的，计划外手术以及严重术后和晚期并发症的风险极低。

3.4.3.2.1 成人经尿道膀胱碎石术

在成人中，纳入 409 例患者的 4 项随机对照试验 (RCT) 的荟萃分析表明，与经皮膀胱碎石术相比，经尿道膀胱碎石术的住院时间和恢复期更短，疼痛更轻，但 SFR 和并发症等同。在 3 项 RCT 中，使用肾镜经尿道膀胱碎石术比经皮膀胱碎石术更快，而使用膀胱镜经尿道膀胱碎石术比经皮膀胱碎石术更慢。

一项小型 RCT 证实，采用经尿道膀胱碎石术的置管时间、住院时间和手术时间均短于采用相似 SFR 的开放性膀胱切开取石术。4 项 RCT 的荟萃分析发现，使用肾镜行经尿道膀胱碎石术的手术持续时间短于使用膀胱镜的手术持续时间，SFR、住院时间、恢复期、疼痛和并发症相似。一项回顾性研究 (n = 107) 报告，使用电切镜进行经尿道膀胱碎石术的手术持续时间 (p < 0.05) 短于膀胱镜。这表明，当使用连续流动器械时，经尿道膀胱碎石术更快。

3.4.3.2.1.1 成人经尿道膀胱碎石术中使用的碎石方式

当考虑经尿道膀胱碎石术时，我们的系统性综述发现5 项非随机研究 (n = 385) 的证据质量非常低，发现不同方式（机械、激光、气压弹道、超声、液电碎石术 (EHL) 或单独洗脱）的 SFR 无差异。计划外手术和严重术后并发症是低发生率事件，两种碎石术方式之间没有显著差异，尽管一项非随机研究 (NRS) 表明，EHL 或机械碎石术的发生率可能高于气动或超声碎石术。所有结局的证据质量（等级）均非常低。

虽然激光功率设置（30W 与 100W）似乎不会显著影响碎石时间，但在一个 NRS (n = 62) 中，激光碎石术比气压弹道碎石术更快 (MD 16.6 min；CI 23.51-9.69，p < 0.0001)；但是，激光与电切镜配合使用，气压弹道器械与膀胱镜配合使用，连续与间歇冲洗器械对手术时间的影响可能比碎石器械的选择更显著。

儿童经尿道膀胱碎石术：

在儿童中，3 项 NRS 表明，经尿道膀胱碎石术的住院时间和置管时间短于开放性膀胱碎石术，但结石排净率和并发症发生率相似。一项小型准 RCT 发现，使用激光与气压弹道碎石术治疗 < 1.5 cm 膀胱结石的手术时间更短，SFR 或其他结局无差异。

3.4.3.3. 经皮膀胱碎石术

3.4.3.3.1 成人经皮膀胱碎石术

一项 NRS 发现，在尿道狭窄的成年男性患者中，与开放手术相比，经皮手术和导管插入术的持续时间更短，失血量更少；两组中的所有患者均可以排净结石。

对 4 项比较经尿道和经皮膀胱碎石术的 RCT 进行荟萃分析，发现经尿道膀胱碎石术的住院时间短于经皮手术。使用肾镜时经尿道膀胱碎石术更快。SFR、严重术后并发症、尿道狭窄或再次治疗无显著差异。

3.4.3.3.2 儿童经皮膀胱碎石术

在儿童中，3 项 NRS 表明，与开放性膀胱碎石术相比，经皮膀胱碎石术的住院时间和置管时间更短，但手术持续时间更长，围手术期并发症更多；SFR 相似。

两项小型 NRS 比较了经皮和经尿道膀胱碎石术，均发现 SFR 相似，但经尿道手术的置管时间和住院时间更短。一项小型 NRS 发现，与经尿道手术相比，经皮手术的计划外手术（初次手术后 30 天内）和严重术后并发症风险无显著增加；但是，年龄和结石尺寸决定了儿童接受哪种干预，所有患者均可以排净结石。两项研究均未充分比较尿道狭窄率。

3.4.3.4 体外冲击波碎石术

体外 SWL 是微创治疗操作。

3.4.3.4.1 成人冲击波碎石术

在成人中，与经尿道膀胱碎石术相比，NRS 发现 SWL 的 SFR 较低，计划外手术率较高，尽管所有患者均进行了连续冲洗，只有16% 的病例进行了碎石清除。

3.4.3.4.2 儿童冲击波碎石术

 一项大型 NRS 发现 ：尽管 SWL 治疗较小的结石，SWL的 SFR 低于经尿道膀胱碎石术和开放膀胱取石术。尽管SWL 和经尿道膀胱碎石术之间结局似乎相当，但是SWL的住院时间优于膀胱切开取石术。

3.4.3.5. 腹腔镜膀胱切开取石术

已经在成人中描述了腹腔镜膀胱取石术，并且通常联合使用传统腹腔镜或机器人辅助的简单前列腺切除术进行。SR 未发现比较腹腔镜手术与其他手术的研究。

3.4.4 成年男性膀胱出口梗阻继发膀胱结石的治疗

40 岁以上男性的膀胱结石通常与 BPO 相关，也应考虑 BPO 的治疗。传统认为膀胱结石是手术治疗的适应证，但最近有研究对这一说法提出质疑。一项 NRS 比较了 64 例接受经尿道膀胱碎石术与经尿道前列腺切除术 (TURP) 或药物治疗 BPO（α 受体阻滞剂伴或不伴 5-α 还原酶抑制剂）的男性患者。随访 28 个月后，没有接受药物治疗的男性病例膀胱结石复发，但 34% 病例后续接受了 TURP：较高的排尿后残余尿量预示着后续 需要TURP 。另一项观察性研究纳入了 23 例接受膀胱碎石术并开始药物治疗 BPO 的男性，发现 22%病例 发生了 BPO 相关并发症，包括 17% 病例的结石复发。

大型研究证实在同一手术期间进行 BPO 和膀胱结石手术是安全的，与单独 BPO 手术相比，在重大并发症方面无差异。对 2,271 例接受 TURP 的患者进行的一项观察性研究发现，除 UTI 外，并发症无差异，UTI 在同时治疗膀胱结石的患者中发生率略高：0%vs. 0.6%，p = 0.044。对 321 例接受钬激光前列腺剜除术 (HoLEP) 的男性患者进行的一项观察性研究发现，同时进行经尿道膀胱碎石术的男性患者的术后早期尿失禁发生率较高。

3.4.5. 特殊情况

3.4.5.1 神经源性膀胱和结石形成

继发于脊髓损伤或脊髓脊膜膨出的神经源性膀胱患者形成膀胱结石的风险增加。在 8-10 年内，15-36% 的脊髓损伤患者将发生膀胱结石。在留置导管的脊髓损伤患者中，结石形成的绝对年风险为 4%，与之相比，通过清洁间歇性自我导尿 (CISC) 排尿的患者为 0.2%。与留置导尿管的患者相比，使用耻骨上导尿管的患者更有可能形成膀胱结石。留置导尿管的脊髓损伤患者发生膀胱结石的可能性约为正常排尿患者的 6 倍 。

这些患者的结石复发风险为每年 16%。一项对 78 例进行 CISC 的脊髓损伤患者进行的 RCT 发现，当每周进行两次手动膀胱冲洗持续 6 个月时，膀胱结石形成显著减少（49% 与 0%，p = < 0.0001），并且症状较轻的 UTI 也显著减少（41% 与 8%；p = 0.001）。然而，本研究排除了在膀胱冲洗过程中发生自主神经反射异常的患者。

3.4.5.2 膀胱扩大

成人膀胱扩大术后膀胱结石形成的发生率为 2-44%，儿童为 4-53%。据报道，10年后膀胱结石形成的累积发生率为 36%。膀胱成形术后，成人 24-31 个月后形成结石，儿童 25-68 个月后形成结石。

膀胱-肠-膀胱造口术（Mitrofanoff 或 Monti）引流与膀胱结石形成风险增加相关。与自行排尿的患者相比，通过 CISC 排尿的患者膀胱结石形成的风险升高。与回肠或结肠段膀胱成形术相比，胃段扩大术的膀胱结石风险较低。

在既往结石形成者中，成人的复发率为 15-44%，儿童的复发率为 19-56%。前两年复发风险最大，约为每例患者每年 12%，风险随时间降低。与较低容量的膀胱冲洗相比，每日用 250 mL 生理盐水溶液冲洗膀胱可显著降低复发性结石形成和细菌定植的发生率。一项儿科研究报告称，患者接受了每周两次 240 mL 生理盐水溶液和每周一次硫酸庆大霉素溶液的冲洗方案（240–480 mg 庆大霉素/L 生理盐水，每次冲洗 120–240 mL，取决于患者的年龄和储尿囊的尺寸），与膀胱结石形成风险显著降低相关。

3.4.5.3. 尿流改道

回肠或结肠导管尿流改道后结石形成的发生率为 0-3%。原位回肠新膀胱（Hautmann、hemi-Kock、Studer、T-pouch 或 w-neobladder）的结石形成发生率为 0-34%，原位乙状结肠新膀胱 (Reddy) 的结石形成发生率为 4-6%。在接受回盲部可控性皮肤尿流改道术（Indiana、改良 Indiana、Kock 或 Mainz i）的成人中，囊袋结石形成的风险为 4-43%。从建立尿流改道到发现结石的平均间隔时间为 71-99 个月。在儿童中，MainzⅡ 式改道（直肠乙状结肠贮尿囊）后新膀胱结石形成的发生率为 30%，Kock 回肠贮尿囊建造后新膀胱结石形成的发生率为 27%。

3.4.5.4 膀胱扩大或尿流改道患者的结石治疗

结石可通过膀胱扩大术或尿流改道患者的开放手术或内镜手术取出。然而，通常无法在不损害尿失禁设备的情况下通过膀胱-肠-膀胱造口获得通路；因此通常首选经皮或开放方法。

未发现比较重建或扩大膀胱中结石手术后结果的研究。两项观察性研究表明，在采用 US 或 CT 引导下对膀胱重建或膀胱扩张的患者进行经皮取石术是安全的，并提出相对于开放手术，经皮天然膀胱手术具有相似的优势。据报告，成功取出结石的发生率为 10-42%，但似乎与取出结石所用方式无关。 

4. 随访

尚无研究比较成人或儿童膀胱结石保守、药物或手术治疗后不同随访方式或频率的优点。识别和预防膀胱结石形成的原因对于预防复发至关重要（见第 3.3.2 节）。

在成人中，关于饮食调整或药物治疗预防膀胱结石复发的证据很少。EAU 尿石症指南中的建议，基于上尿路结石的证据，构成了现有的最佳建议，尤其是对于迁移性膀胱结石（见 EAU 尿石症主要指南第 4 章）。

在可能解决继发性膀胱结石原因的情况下（例如，BPO 治疗），尚不清楚代谢干预是否会在预防结石复发方面提供任何显著的额外受益。但是，尤其是在无法解决次要原因的情况下（例如留置导尿管、神经性膀胱、膀胱扩大术或尿流改道）；代谢干预可能降低膀胱结石复发率。

在进行膀胱扩大术或可控性皮肤尿流改道术的成人和儿童以及进行 CISC 的脊髓损伤成人中，定期膀胱冲洗可降低膀胱结石复发的机会（见第 3.3.5 节）。

对于患有原发性（原位）膀胱结石的儿童，建议在一岁后保持补水、避免腹泻和混合谷物饮食（牛奶和维生素 a 和 b补充剂），并添加鸡蛋、肉类和煮沸的母牛牛奶，以预防复发。

最后，关于膀胱结石与膀胱癌未来发展之间可能存在关联的报道相互矛盾。因此，是否需要定期膀胱镜检查随访仍存在争议。