病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第二场（参赛病例03）
编者按
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病 例 分 享
病例简介：
患者老年男性，68岁，主因“进行性腰部疼痛半年余”于2016年8月23日就诊我院。
患者第一次入院半年前无明显诱因出现腰部疼痛，为钝痛，间断发生，未予特殊诊治。后患者2个月前开始出现疼痛加重，同时出现右下肢疼痛，疼痛剧烈，逐渐加剧。近1个月来出现胸、背部疼痛。患者后就诊于外院，于2016年9月19日外院行脊柱强化MR检查，示胸椎、腰椎及骶骨多发骨质破坏，考虑骨转移的可能性大。同时查t-PSA：＞100ng/ML。
就诊经历：
患者就诊于我院门诊，查PET-CT示：
1.前列腺右侧增厚，不除外前列腺癌；
2.腹主动脉周围、右侧腰大肌内侧、右侧髂脉管区结节及肿物；
3.全身多发骨质破坏，周围软组织增厚，考虑转移。
既往体健，否认其他疾病病史。
PET-CT
入院后查体
DRE：前列腺III°大，中央沟消失，前列腺腺叶质硬，可及多发外凸结节，部分伴轻触痛。指套无染血。
入院后查体重点
1.患者平车推入院，腰部疼痛剧烈，活动困难。
2.患者PS评分3分。
3.肢体查体示右侧下肢肌力5级，左侧下肢肌力5级。
入院后查t-PSA（稀释后）1270ng/ML、f-PSA （稀释后）256.5ng/ML。
入院诊断
1.前列腺肿物-考虑前列腺癌（cT3aN1M1b）
2.骨转移
3.多发淋巴结转移
2015NCCN指南
2018NCCN指南
根据患者检查，考虑前列腺癌，淋巴结转移、骨转移的可能较大，患者PS评分3分，但双侧肢体肌力尚可，考虑疼痛导致，故予比卡鲁胺50mg po qd治疗。
疼痛评分8分，予止疼药物支持治疗。
根据患者骨转移情况，予唑来膦酸4mg静脉输入治疗。
后患者于2016.10.18全麻下行经会阴穿刺前列腺活检术。
穿刺病理：
前列腺穿刺组织
1.（左中、左中下、左中上、左外下、左中、右中下）前列腺腺泡腺癌，Gleason5+5=10，预后分组Grade group5，肿瘤占穿刺标本体积约90%；
2.（左外上）前列腺腺泡腺癌，Gleason5+5=10，预后分组Grade group5，肿瘤占穿刺标本体积约50%；
3.（左外中）前列腺腺泡腺癌，Gleason5+5=10，预后分组Grade group5，肿瘤占穿刺标本体积约10%；
4.（右外中）前列腺腺泡腺癌， Gleason5+4=9，预后分组Grade group5，肿瘤占穿刺标本体积约90%；
5.（右外上、右外中、右外下）前列腺腺泡腺癌， Gleason5+4=9，预后分组Grade group5，肿瘤占穿刺标本体积约90%，右外下组织可见神经累犯。
免疫组化
P504S（部分+），P63（-），34βe12（-），PSA（+），AR（90%+），syn（-），CD56（-），CgA（部分+），Ki67（10%+）。
治疗要点：
后续治疗：
追加戈舍瑞林3.6mg，ih，每月1次。
计划予多西他赛75mg/M23周方案化疗，计划化疗6周期。
患者身高170cm，体重60kg，计算BSA：1.724，计算应给予多西他赛129mg，故给予多西他赛120mg每周期方案化疗。
患者于2016年11起给予多西他赛120mg，单药方案化疗，化疗按规范给药，于化疗前-12h、-3h、-1h分别给予地塞米松8mg口服。
患者化疗后出现IV°粒细胞减低，化疗后第5天，粒细胞0.35*109/L，因IV°粒缺住院。期间出现发热，体温最高达39℃，持续3天，对症治疗好转。
症状缓解明显
1周后患者血象恢复正常，出院。
2周后，继续C2周期多西他赛化疗。本次予减量，此时ECOG评分0分，疼痛评分0分，双侧肌力完全恢复。
予多西他赛100mg化疗。
1周后，再次出现IV°粒细胞减低，粒细胞0.40*109/L。同样住院治疗后好转。
粒细胞最低值
PSA变化趋势
ALK变化趋势
多西他赛应用于m-HSPC高肿瘤负荷的前列腺癌患者，3周方案更换为2周方案，可使部分无法耐受3周方案化疗的患者完成化疗。
2周方案来源于m-CRPC，针对m-HSPC患者2周方案对患者的生存获益还有待研究——一种思路。
通过对患者的营养支持治疗、长效粒细胞集落刺激因子以及升白中成药的使用，能够大大降低III-IV级血液学毒性的发生率，降低未完成化疗的比例。
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编辑：榭小仙
审核：郭涛