病例分享：9周达PR，停药后仍持续获益！替雷利珠单抗治疗顺铂不耐受晚期肾盂癌患者

作者：学习联盟 浏览 257

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免疫检查点抑制剂已在泌尿肿瘤治疗中显示出良好的疗效，可以延长患者生存。同时，其安全性与耐受性良好，不良事件发生率远低于传统化疗。由于免疫治疗的作用机制不同于化疗、靶向治疗，可能会发生免疫相关不良事件（irAE），但irAE大部分可逆可控。本期病例分享替雷利珠单抗治疗顺铂不耐受晚期转移性肾盂癌患者，患者达到PR，治疗过程中发生irAE得到及时处理并转归良好，供临床专家参考借鉴。

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王喆
主治医师，中国医科大学泌尿外科学硕士。
辽宁省生命科学学会泌尿生殖肿瘤诊治与康复委员会委员。长期在临床诊治泌尿系生殖肿瘤等多种泌尿外科常见疾病。目前主管科室多项全球性临床试验，熟悉泌尿生殖肿瘤疾病的最新前沿治疗方案及全程管理；对免疫检查点抑制剂的临床应用及用药管理有丰富的经验。发表多篇临床科研文章，并寓教于乐，在新浪微博上以网名“王医生啊”发表多遍通俗易懂、风趣幽默的泌尿科疾病科普文章，阅读量过百万！

基本情况



一般资料：患者女性，65岁


主诉：左肾盂浸润性尿路上皮癌，一线化疗不耐受，肿瘤转移复发


现病史：

✓ 2017年8月因左肾盂癌就诊于外院行后腹腔镜下左肾输尿管全程切除术、肾门淋巴结活检术，术后病理提示肾盂浸润性尿路上皮癌高级别，破骨细胞型；癌组织浸润肾盂输尿管结合处，侵及肾脂肪囊。左肾门淋巴结可见癌转移（1/2）

✓ 2017-09-29术后行PET-CT检查提示：肾盂癌术后，肺内多发结节，考虑转移，左侧锁骨区，腹膜后高代谢，考虑转移

✓ 2017.10.11-2017.11.25 在我院行GC（吉西他滨+顺铂）方案一线化疗，但化疗期间多次发生骨髓抑制，虽先后两次化疗减量，但第三次化疗后仍发生IV级中性粒细胞降低，III度白细胞下降等严重不良事件，因毒性原因停止化疗

✓ 停止化疗约4个月后，双肺多发转移病灶及腹膜后淋巴结再次增大，提示病情明确进展


影像学等检查：

✓ 双肺可见多发结节影，大小不一。 腹膜后可见肿大淋巴结影，大小约24mm×20mm，增强后轻度强化，考虑转移


临床诊断：
✓ 左肾盂癌术后（T3N1M1）、肺转移、腹膜后淋巴结转移、左锁骨上淋巴结转移


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图一：替雷利珠单抗治疗前，患者相关检查图


治疗经过




经患者充分知情同意并签署知情同意书后，于2018年3月起予以替雷利珠单抗200mg IV Q3W治疗，每9周行影像学检查用以评估疗效。

患者免疫治疗疗效情况：

  • 治疗9周（C3D1）：
靶病灶缩小39.3%，第一次疗效评估RECIST1.1-PR/irRECIST-PR



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图二：替雷利珠单抗治疗9周患者影像学检查图片

  • 治疗13周：

靶病灶缩小55.4%，疗效评估RECIST1.1-PR / irRECIST-PR


  • 治疗63周（C21D7）：

治疗第13周开始至63周，靶病灶直径总和从56mm降至14mm，下降75%，疗效评估RECIST1.1-PR / irRECIST-PR


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图三：替雷利珠单抗治疗63周患者影像学检查图片



患者免疫治疗期间irAEs发生及处理情况：

  • 治疗15个月后出现免疫性肺炎：暂停给药，对症甲强龙激素冲击治疗，并每隔3日逐渐减量至口服小剂量泼尼松治疗

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图四：替雷利珠单抗治疗15个月后患者影像学检查图片


  • 免疫性肺炎完全好转后，给予患者恢复用药。恢复治疗三个周期（2月）后免疫相关性肺炎复发

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图五：恢复替雷利珠单抗治疗三个周期（2月）后患者影像学检查图片


  • 患者退出试验，停用免疫检查点抑制剂，再次激素治疗2月余后基本好转，目前稳定


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图六：停用替雷利珠单抗治疗后患者影像学检查图片


病例总结



本例为手术治疗后一线化疗不耐受的尿路上皮癌患者。术前提示肿瘤出现转移，术后经GC（吉西他滨+顺铂）方案一线化疗出现骨髓抑制严重不良事件，停止化疗后患者出现转移复发。此类患者预后差一直备受临床关注1。

肾盂癌为上尿路尿路上皮癌（UTUC），GC方案是UTUC的常用方案，但太多的患者术后无法耐受化疗。随着新型疗法的出现，国际多项指南推荐PD-1/PD-L1抑制剂用于尿路上皮癌治疗，其中NCCN指南中更是推荐顺铂不耐受的晚期UC患者一线选择免疫治疗2。

本例转移性肾盂癌患者在替雷利珠单抗单药治疗后9周后达PR，治疗第13周至63周，靶病灶直径总和从56mm降至14mm，下降75%（图七），疗效显著。但在免疫治疗过程中发生了免疫相关性肺炎，首次出现后停药激素治疗效果佳。免疫性肺炎完全好转后，给予患者恢复用药，恢复治疗三个周期（2月）后免疫相关性肺炎复发，随即退出试验。目前患者虽已停用免疫治疗五个月，病情依然保持稳定，免疫治疗疗效持续，提示免疫治疗对于部分优势人群可存在长期获益性。

随着免疫治疗的发展，及真实世界对其临床疗效的肯定，有研究显示，2015-2018年免疫检查点抑制剂一线治疗晚期UC的比例由1.4%上升至43%3。2020年4月，国家药品监督管理局批准百泽安®用于治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，成为中国首个获批此适应症的PD-1单抗，未来将为更多尿路上皮癌患者带来获益！


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图七：替雷利珠单抗治疗期间患者靶病灶变化情况


专家点评

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曾宇
辽宁省肿瘤医院泌尿外科、副主任、主任医师/博士生导师。中国医科大学外科学博士，日本香川大学肿瘤学博士。美国约翰霍普金斯大学博士后、讲师。“辽宁省高校攀登学者”；中国抗癌协会青年理事；中国医师协会男科学分会委员；中国老年学会老年医学会肿瘤分会委员；辽宁省医学会泌尿分会青年委员；亚洲男科学会常务委员；美国癌学会高级会员；美国基础泌尿外科学会资深会员。

对于晚期上尿路尿路上皮癌，大多对铂类化疗不耐受的患者来说，免疫治疗为这类患者提供了新的治疗思路。本例患者在免疫治疗9周后达PR，治疗第13周至63周，靶病灶直径总和从56mm降至14mm，下降75%，疗效明显。尽管免疫治疗irAE的总体发生率低于化疗，耐药性更好，但该患者在治疗过程中发生了免疫相关不良事件（irAE）。目前国内外各大指南均对不同部位不同级别的irAEs给出治疗建议，了解免疫治疗药物的安全特征，早期识别并预防irAEs，能够进一步延长患者生存时间，提高患者获益。值得关注的是，本例患者在停用替雷利珠单抗单药治疗长达5个多月中，病情仍然保持稳定，持续收获免疫疗效。

替雷利珠单抗为我国百济神州自主研发，是我国首个获批含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌适应症的PD-1单抗。已发表研究证实替雷利珠单抗治疗UC患者的疗效和安全性，随着上市和处方的增加，将有更多患者受益于免疫治疗！

*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持


参考文献：

1.王炜,等. 微创泌尿外科杂志.2017;6(2):106-108.

2. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive and Metastic Bladder Cancer 2018.

3.https://meetinglibrary.asco.org/record/169681/abstract


责任编辑：张越然

审核校对：郭涛



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