病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第三场（参赛病例04）

作者：赵诚 浏览 10
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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！2020年6月7日至6月12日，为您带来南区1组的精彩对决。
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病 例 分 享


病史摘要：

  • 患者彭XX，男性，59岁，因体检发现膀胱肿瘤1月就诊。既往史及个人史无特殊。


  • 膀胱镜（2013.4）：膀胱颈见0.8*0.8cm、膀胱右侧壁分别见0.4*0.4cm、0.5*0.3cm菜花样肿瘤。


  • 诊断：膀胱肿瘤（cT1N0M0）


  • 治疗选择：TURBT术+膀胱灌注化疗


  • 术后病理：乳头状尿路上皮癌，肌层未见癌。


  • 2013 – 2014年随访期间，患者在因肿瘤复发，又多次行TURBT术。

术后病检：

2013年4月：（膀胱）乳头状尿路上皮癌，表浅，肌层未见癌。

2014年4月：（膀胱）高级别尿路上皮癌，肌层未见癌。


  • 2016年9月，因再发间歇肉眼血尿1周就诊。

检查提示：

泌尿系彩超：膀胱肿瘤、右输尿管末端见2.5*1.1cm肿瘤，右输尿管轻度扩张、右肾积水。膀胱镜：膀胱前壁1.5*1cm乳头状肿瘤。

诊断：1、膀胱肿瘤；2、右输尿管末端肿瘤；3、TURBT术后。

治疗：腹腔镜右肾及输尿管全长切除术+右盆腔淋巴结清扫+TURBT术

术后病理（2016.9.23）：

输尿管乳头状浸润性移行细胞瘤G3（高级别尿路上皮癌），伴神经内分泌分化，局部呈小细胞癌表现，并可见少许肉瘤样分化，可见脉管浸润，侵犯输尿管周围脂肪（肿瘤大小：2.5*1*1cm），病理分期PT3，输尿管断端未见癌。

经尿道膀胱肿瘤电切标本示：乳头状移行细胞癌，G2，少数细胞G3（高级别尿路上皮癌），侵犯粘膜固有层，PT1。

右侧髂血管旁淋巴结标本：淋巴结0/6。

免疫组化：AE1/AE3+, P63+, GATA-3+, SYN部分+, CK7+, CGA-, LCA-, NSE局部+。


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  • 根治术后5月，患者再次出现肉眼血尿。


  • 腹盆腔CT（2017.3）：膀胱壁增厚，考虑复发可能性大，伴右侧腹膜多发种植转移，伴右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结转移可能。

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  • 诊断：膀胱肿瘤复发并多发淋巴结转移（cT3aN2M1）


阶段小结：


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治疗方案：


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结合患者病情，给予6周期GC方案（吉西他滨+顺铂）化疗。

复查CT示：
  • 2017-05-11：与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚较前缩小；右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结较前缩小，余况同前。
  • 2017-06-23 :与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚及右侧髂血管旁、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前，余况同前。

  • 2017-08-17 :与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚基本同前。右侧髂血管旁、双侧腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前，余况同前。

  • 2017-11-22：与老片对比，膀胱充盈欠佳，壁稍增厚；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚基本同前。右侧髂血管旁，双侧腹股沟区、腹膜后多发淋巴结基本同前。余况同前。

  • 2018-01-05：与老片对比，膀胱壁增厚较前好转；盆腔及右侧髂窝腹膜多发结节状增厚、腹膜后增大淋巴结同前，余况同前。


影像学随访结果：膀胱壁增厚持续好转，转移淋巴结大小持续缓解。


一线化疗后病情进展：
CT(2018.04.12): 与老片对比，腹膜后增大淋巴结较前增多增大，左上肺尖段新发少许炎症，余况同前。
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阶段小结：

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2019NCCN指南推荐


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替雷利珠单抗II期临床试验：BGB-A317-204研究


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治疗方案：

  • 结合患者病情，2018年5月4日起，开始予“替雷利珠单抗（ BGB-A317 ）”治疗。


  • 用药方案：200mg ivgtt Q3W


  • 严格按照相关标准进行疗效评估及药物副作用观察。


  • 影像学评估

结合RECIST1.1和irRECIST标准，存在两处影像学可评估淋巴结（LN短径>15mm）

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  • 治疗过程中的疾病变化

免疫治疗9周大幅度PR，左肾V上病灶缩小63%，左肾V下病灶缩小75%
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用药18周后（Week18），CT检查发现两处新发病灶。
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  • RECIST1.1 vs irRECIST

MDT讨论后决定继续用药


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  • 新发病灶再评估

用irRECIST评估病灶保持SD，为假性进展。


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  • 新发病灶变化图


结合所有可测量病灶（新）增大<20%，且患者主观症状有缓解，经评估认为疾病SD，可继续用药。


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  • 治疗过程中（保持SD）

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  • 靶病灶评估病灶变化图

左肾V上病灶缩小63%，左肾V下病灶缩小75%，W0-W9大幅度PR，W9-W72保持SD。
治疗第72周后，动态观察9周后，仍呈增大趋势；影像学疗效评估：PD。


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  • 免疫相关不良反应（ irAEs ）

治疗过程中出现CK-MB升高，查肌酸激酶同工酶61.5U/L，肌钙蛋白（-）
ECG：肢导联QRS波群低电压倾向。
心脏彩超示：1.左房大；2.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流；3.左室顺应性减退。


  • 肌酸激酶同工酶变化图

评估：irAEs为I级，暂不考虑停药或激素治疗。
经心内科会诊，予辅酶Q10等药物护心治疗。
通过持续监测，心肌酶学指标基本稳定，患者亦无明显主观症状。
评估患者能继续耐受免疫治疗。


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治疗过程小结：


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结论：

替雷利珠单抗在一线化疗失败的本例患者中发挥明显的抗肿瘤作用，无疾病进展PFS依然能达到18个月，对于晚期二线的病人带来了希望。

免疫治疗假性进展应该得到重视，可采用间隔>4周的影像学评估以判断治疗是否有效。

本例患者出现的免疫治疗不良反应在可接受范围。

PD-1抑制剂，目前国产制剂，除替雷利珠单抗获批尿路上皮癌外获批，其他产品均无泌尿系用药适应症，使用时需注意医疗安全。


不足：

本例患者肿瘤组织来源复杂，存在神经内分泌及肉瘤样成分，可能导致治疗效果的差异。


编辑：榭小仙

审核：郭涛

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