病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第四场（参赛病例01）

作者：姜帅 浏览 5

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病 例 分 享


初诊：

  • 患者，女性，68岁；2015年7月初因“肉眼血尿伴尿痛1周余”就诊于当地医院

  • 既往史：高血压，Ⅱ型糖尿病，高血脂，下肢深静脉血栓史；无吸烟史

  • 影像学检查：CT——膀胱占位，MRI——膀胱占位，

  • 初步诊断：考虑膀胱肿瘤，左肾小结石，左肾积水，左肾输尿管全程扩张，左侧重复肾畸形

  • 24h动态心电监测示：房性早搏，偶发室性早搏，轻度T波改变

  • CTA示：冠状动脉硬化，左前降支近段轻度狭窄


膀胱诊断性电切病理：

  • 2015-08-05膀胱诊断性电切病理提示：浸润性尿路上皮癌伴大部分鳞化


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讨论：

  • 治疗方案选择
1.是否进行新辅助治疗？
2.如行新辅助治疗，选择化疗 、 放疗 or 免疫治疗？



  • 指南对顺铂为基础的新辅助化疗的推荐



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  • 多项研究1结果显示，新辅助化疗可使MIBC患者5年OS提高7%~14%


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  • 新辅助放疗有较好的疾病降期作用，但未显示出生存获益


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  • 新辅助免疫治疗初步显示优势：PURE-01 研究


Pembrolizumab治疗后病理完全缓解率(pCR)为42%；采用不同的PD-L1 CPS作为cutoff值，PD-L1≥10％患者的pCR达54％；治疗高危MIBC患者，1年无复发生存期RFS可达95.2%。

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  • 新辅助免疫治疗探索

目前免疫检查点抑制剂用于新辅助治疗的探索成为热点，包括单药和联合方案的众多临床试验积极开展。

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手术&术后病理：

  • 于2015-08-21外院行腹腔镜全膀胱切除 + 盆腔淋巴结清扫 + 双侧输尿管造口术，术程顺利

  • 术后病理提示：膀胱未见残留病灶，切缘阴性，左闭孔（1/1）及左髂外（5/5）淋巴结可见癌转移

  • 结合原诊断性电切病理，维持“膀胱浸润性尿路上皮癌”诊断


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讨论治疗方案选择-2：
1.术后病理提示淋巴结转移，是否需要行辅助治疗？
2.辅助治疗能否为病人带来生存获益？



  • 以顺铂为基础的辅助联合化疗得到权威指南的一致推荐



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  • 以顺铂为基础的联合辅助化疗OS获益在RCTs结果不一致


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  • 膀胱癌根治术后辅助放疗可改善DFS，但不能使OS获益

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  • 免疫辅助治疗：研究正在进行中，结果值得期待


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转移复发：

  • 2017年12月因“膀胱癌术后2年余发现左颈部肿块1月余”入当地医院就诊

  • 体征：颈部可及大小约3×4cm肿块

  • 影像学检查：彩超提示左侧颈部不均质低同声包块：转移性Ca？

  • 颅内MRI增强：右顶部占位，考虑脑膜瘤

  • CT平扫：两侧支气管病变，心影稍增大

  • 心电图：窦性心律；下壁异常Q波


颈部包块穿刺病理检查：
  • 2017-11-09颈部包块细针穿刺病理检查：转移性低分化癌，结合病史及免疫组化，考虑转移性高级别尿路上皮癌


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讨论治疗方案选择-3：

  • 晚期转移性膀胱癌一线治疗选择

NCCN指南推荐晚期一线局部进展或转移性膀胱癌，首选GC方案和ddMVAC方案，对顺铂不耐受患者推荐吉西他滨加卡铂，免疫检查点抑制剂（PD-L1高表达人群）


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一线治疗：

  • 患者排除化疗禁忌症，予以GC方案化疗

  • 2018-01-11、2018-02-08、 2018-03-08、 2018-04-08予吉西他滨1.3g+顺铂30mg联合化疗4周期

  • 患者整体耐受良好，最佳治疗效果SD

  • 拟2018-05-08按原计划化疗，但5月复查发现颈部肿瘤变大，考虑PD，暂停化疗，推荐到上级医院就诊


我院就诊：

  • 2018-05-31于我院行颈部增强CT，提示左颈部MT伴周围多发淋巴结肿大；左侧腮腺稍增大，右侧甲状腺肿大，双侧甲状腺小结节及钙化灶

  • 腹部CT提示：肝右静脉旁及左外叶包膜下结节，转移待排，左肾萎缩

  • 胸部CT提示：两肺少许慢性炎症，双侧腋窝淋巴结肿大，呼吸内科会诊后表示无影响

  • MRI提示：右顶部脑膜瘤机会大，并侵犯上矢状窦 ，神经外科会诊后表示无影响

  • 诊断：转移性膀胱浸润性尿路上皮癌TxN2M1期；ECOG 1分

  • 基因检测


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  • IMvigor211研究提示TMB高合并PD-L1高表达患者OS


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讨论治疗方案选择-4：

  • 晚期转移性膀胱癌二线治疗选择


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  • 晚期膀胱癌二线指南推荐


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入组临床试验：

  • 患者肿瘤组织PD-L1表达阳性，经评估审核，符合BGB-A317-204（针对PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究）的入组标准，于2018-06-08签署知情同意书并进行第一次输注，患者输注后无任何不适

  • 该试验方案使用PD-1抑制剂BGB-A317（Tislelizumab） 100mg/10ml*2支，Q3W，IV；每9周行影像学检查用以评估疗效

  • 患者于2018-06-08至2019-01-03在我院行Q3W共计11周期的BGB-A317（Tislelizumab）单药治疗；期间患者耐受良好，一般状况良好，2018年6月出现1-2级贫血AE，经对症治疗缓解


影像学资料：

  • 颈部转移灶


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肿瘤缓解情况：
  • 最佳疗效PR、PFS 10个月


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转归情况：

  • 2019-01-12患者因上呼吸道感染伴发热入当地医院治疗

  • 判定该SAE为3级，与研究药物可能无关，并暂停用药，嘱患者行心肌、甲状腺、垂体功能检查

  • 患者2月1日出院，自述上呼吸道感染症状转好，2月3日因肺部感染、泌尿系感染再次入院

  • 3月3日出院，自述出院时症状并未完全好转，3月13日随访患者自述肺部感染、泌尿系感染已好转

  • 4月9日电话随访，家属告知患者于当日凌晨突发昏迷，送医途中去世，考虑猝死


病程及治疗回顾：


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总结：

1. 患者PFS和OS达10个月，耐受良好，显示出免疫治疗的优势。

2.疗效好可能与高TMB和PD-L1高表达有关。

3.免疫治疗已成为二线治疗和一线顺铂不耐受患者的优先推荐方案。

4.正在进行围手术期和更早期的研究，期待后续研究结果。


免疫治疗——未来的发展方向：


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编辑：榭小仙

审核：郭涛



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