【EAU2020】流行病学，病因学和病理学 | 肌层浸润性膀胱癌(一)

3. 流行病学，病因学和病理学

职业暴露是导致膀胱癌发生的第二大危险因素。与工作有关的患者占总膀胱癌病例数的20-25％，这些患者主要从事染料、橡胶、纺织品、油漆、皮革和化学制品的职业。职业暴露于致癌性芳香族胺后，暴露10年或以上会大大增加患膀胱癌的风险；平均潜伏期通常超过30年。以人群为基础的研究确定，男性对膀胱癌的职业因素归因比例为7.1％，而对女性而言比例不明显。 

在许多meta分析中已经评估了糖尿病（DM）与膀胱癌患病风险的关联，但结果不一致。在分析特定的人群（尤其在男性患者中）时，DM与膀胱癌或其它癌症死亡风险相关。噻唑烷二酮类药物（吡格列酮和罗格列酮）是用于治疗2型DM的口服降糖药。使用这些药物与膀胱癌患病风险的关系仍存在争议。在最近的一项观察性研究的meta分析中，汇总结果表明吡格列酮的使用与膀胱癌患病风险增加显著相关，这似乎与更大剂量和更长治疗时间有关。美国食品药品监督管理局（FDA）建议医疗保健专业人员不应给活动性膀胱癌患者开具吡格列酮处方。欧洲的几个国家/地区已将该药物从市场上移除或者开具处方中写有警告。此外，对既往膀胱癌患者，应衡量服用吡格列酮的降糖效用和膀胱癌的复发风险。 

膀胱血吸虫病（bilharzia）是仅次于疟疾的第二大常见寄生虫感染疾病，在非洲、亚洲、南美和加勒比海地区约有6亿人受到感染。学术界普遍认为血吸虫病和膀胱尿路上皮癌（UC），可进展为鳞状细胞癌（SCC）之间存在紧密联系。在一些流行区，比如埃及，很好控制住膀胱血吸虫病正在减少SCC的发生。

同样，侵袭性SCC也与非血吸虫病的慢性尿路感染（UTI）有关。在一些病例对照研究中观察到了膀胱癌与UTI之间的直接联系，这些研究报道了复发性UTI患者的膀胱癌患病风险增加了两倍。但是，一项纳入最新和最高质量研究的meta分析发现两者没有统计学意义上的联系，仍需要更高质量的数据以得出阳性结论。

同样的，尿路结石和尿道慢性刺激或炎症已被当作为膀胱癌的潜在危险因素。一项汇总病例对照研究和队列研究的meta分析表明，结石病史与膀胱癌患病率之间的存在正相关。 

根据MarketScan数据库进行的一项基于人群的研究表明，女性人群生存状况较差的可能原因可能是女性比男性诊断膀胱癌需要的时间更长，因为女性的鉴别诊断包括比膀胱癌更普遍的疾病。此外，膀胱癌性别患病率的差异可能归因于除烟草和化学暴露以外的其他因素。在一项大型的前瞻性队列研究中，即使调整吸烟状况，绝经后状态也会增加膀胱癌患病风险。该结果表明，男女之间的雌激素和雄激素不同水平可能是造成患膀胱癌性别上的差异的部分原因。 

3.2.8 遗传因素

越来越多的证据表明，遗传易感性因素和家庭关联可能会影响膀胱癌的发生。 最近一项基于人群的UC患者亲属和配偶癌症风险研究表明，一级和二级亲属的风险增加，并且遗传或环境根源与吸烟相关行为无关。共同的环境暴露被认为是潜在的混杂因素。最近的研究发现具有独立基因座的遗传易感性与膀胱癌患病风险有关。

膀胱癌全基因组关联研究（GWAS）发现了与膀胱癌患病风险相关的几个易感基因座。 

    行经尿道切除术（TUR）时，应尽可能从肿瘤组织和外观正常膀胱壁组织中取样。因为病理结果会影响治疗决策，应分别从肿瘤的浅表和深部取得标本，并分别送至病理实验室。如果对扁平粘膜进行随机活检，则每个扁平粘膜活检标本也应单独送检。

在膀胱根治性切除术（RC）时，必须尽快进行膀胱固定。病理学家必须从尿道到膀胱顶解剖标本并固定。在女性膀胱切除术标本中，应检查与标本一起切除的尿道段的长度，最好由泌尿外科医师检查。

标本处理应遵循病理学家和泌尿科医师协作小组发布的规则。必须强调的是，在TUR或化疗后，通过对膀胱切除术标本进行大体检查，可能很难确认是否存在肿瘤病变，因此整个缩回或溃疡区域应包括在检查内。

必须研究男性的尿道、输尿管、前列腺和切缘周边。保留尿道的膀胱切除术；尿道解剖的水平，前列腺的完整性，特别是病理学家必须记录男性的前列腺尖部（男性）以及整个膀胱颈的内容物以及相邻尿道，子宫和阴道穹窿病理结果（女性）。

应提供所有切除的淋巴结（LN）标本，并放在贴有清晰标签容器中。如有疑问或LN的脂肪分化，应将整个样本包括在内。应当对载玻片上的淋巴结进行计数和测量，应报告LN被膜扩散的程度和LN侵袭百分比以及有无血管癌栓。LN在膀胱周围脂肪中转移扩散，但没有发现真正的LN结构（被膜、被膜下窦）的情况下，仍应视为N+。

病理学家应对可能阳性的软组织切缘染色进行评估。在极少数情况下，新鲜冷冻切片可能有助于确定治疗策略。 

3.3.2 肌层浸润性膀胱癌的病理

    所有的MIBC病例都是高级别UC。因此，对MIBC分级不能提供任何预后信息。然而，形态亚型的确定对于预后原因和治疗决策很重要。

2016年发布了更新后的世界卫生组织（WHO）分级，但是，这些指南中提供的数据仍基于2004年WHO分级。 

当前使用以下分型：

1.尿路上皮癌（占所有病例的90％以上）；

2.有部分鳞状和/或腺或滋养细胞分化的尿路上皮癌；

3.微乳头和微囊性UC；

4.巢状变异体（包括大型巢状变体）；

5.类淋巴上皮瘤；

6.浆细胞样，印戒，扩散；

7.一些小细胞癌的UC；

8.肉瘤样癌；

9.低分化。

还存在其他极其罕见的变异体，未在上面列出。

3.3.3 肿瘤样本评估指南