每日一题|NO.353 试述新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的应用现状及研究进展

试述新辅助化疗在肌层浸润性膀胱癌中的

应用现状及研究进展。

肌层浸润性膀胱癌（MIBC）是指临床分期在T2期以上的膀胱癌，恶性程度高，容易发生淋巴结及远处转移，预后差。根治性膀胱切除术（RC）+盆腔淋巴结清扫术（PLND）是MIBC的标准术式，术后患者5年生存率低于60%，而术前辅以化疗，将显著提高患者术后生存率，增加患者的受益。

1. 新辅助化疗的定义及优势

新辅助化疗（NAC）是指在行RC前进行的化疗。新辅助化疗的主要优点在于：

①提高术后生存率。

②降低肿瘤分期、降低术中种植转移率。

③消灭微转移病灶。

④治疗期间疾病相关风险较辅助化疗低。

2. 新辅助化疗的应用现状

从开始使用MVAC方案（甲氨蝶呤、长春新碱、阿霉素、顺铂）对膀胱癌患者进行术前化疗至今已有30多年，新辅助化疗逐渐在全球推广。影响新辅助化疗应用的因素主要有以下几点：

①疗效的不确定性。

②化疗药物对脏器的毒害、患者的不耐受。由于顺铂等药物的肾脏毒性，目前一、二线新辅助化疗方案在临床运用中均有出现药物相关化学毒副作用的情况，如血小板减少、中性粒细胞减少、贫血等，使得患者不符合治疗条件或者无法接受完整周期的治疗。

③有耽误患者最佳手术时机的风险。现行的新辅助化疗方案治疗时间1个周期约1个月，不同的患者接受的周期不同（1~4个周期不等），化疗后需间隔2周~2个月行根治术，而研究发现MIBC诊断后，如果长时间未行手术对症，患者预后将受到影响。

3. 新辅助化疗的方案

目前，MIBC的新辅助化疗方案多以顺铂联合其他药物加以实施，一线方案为GC（吉西他滨、顺铂）、MVAC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂）、DD - MVAC[即：剂量密集 MVAC+G - CSF （粒细胞集落刺激因子）]方案，二线方案为含紫杉烷类和卡铂等药物的方案，一线方案在临床运用中的利弊已得到广泛研究分析，相比之下，二线方案作为一线方案的候补方案和特殊患者用药方案在临床运用中相对局限，也有待更进一步的探索。

4. 总结与展望

20世纪70年代开始，分子生物学得到长足发展，泌尿外科专家也开始关注分子生物学在泌尿外科领域的运用。血管内皮生长因子受体（VEG -FR）和纤维母细胞生长因子受体（FGFR）在移行细胞肿瘤血管生成中有着重要的作用，进而影响肿瘤细胞的生长、侵袭、转移，所以部分专家提出了运用单克隆抗体（如：贝伐单抗）和小分子酪氨酸激酶抑制剂（如：舒尼替尼、索拉菲尼、多韦替尼）来抑制肿瘤组织血管生成。二期临床研究证实舒尼替尼具有临床活性，但与其他化疗药物联合应用的重叠毒性也在一定程度上限制了其运用，未来的研究应该集中在患者有效预测标志物的识别上，进而更好的选择适应治疗的患者，也有研究机构关注mTOR（哺乳动物雷帕霉素靶点）抑制剂（如：依纬莫斯）以及组蛋白去乙酰化酶抑制剂（如：贝利他斯）在尿路上皮肿瘤中的运用。近年来，关于MIBC患者的个体化用药也被提出并予以研究，力求让每个患者获得最大受益。

综上所述，RC+PLND是MIBC的标准治疗方式，NAC是MIBC重要的辅助治疗手段，能够提高患者术后生存率，改善预后。以顺铂为主的联合化疗为现行的主要治疗方案，对于顺铂不耐受的患者，可以考虑以卡铂为基础的治疗，紫衫烷类药物以其特有的抗肿瘤活性也在临床中得到运用，关于NAC 的研究，未来我们应该把目光放在其个体化最佳用药方案以及分子生物学相关领域上。