下尿路专栏 | 专家泌谈：顽固性OAB的治疗

               

田晓军

北京大学第三医院泌尿外科，医学博士，主任医师。研究方向为女性泌尿、尿失禁、泌尿系结石，前列腺癌、肾癌、膀胱癌、前列腺增生。擅长腹腔镜微创技术治疗肾癌、前列腺癌、膀胱癌等各类泌尿系统肿瘤，使用输尿管硬镜、软镜、经皮肾镜治疗各种泌尿系统结石，通过尿道中段吊带植入治疗女性压力性尿失禁等。

中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员，中华医学会泌尿外科分会女性泌尿学组成员，中华医学会泌尿外科分会《膀胱过度活动症（OAB）诊疗指南》编委，中国医师协会农村医师分会委员，北京医学会泌尿外科分会尿控学组委员，世界泌尿外科学会SUI会员，美国泌尿学会AUA会员，国际尿控协会ICS会员。《中国微创外科杂志》编委，《现代泌尿外科杂志》青年编委，《中华医学杂志（英文版）》审稿专家，《北京大学学报（医学版）》审稿专家。2010年北京大学第三医院优秀青年医师奖，2009年北京大学第三医院技术创新奖”，2008年北京大学第三医院青年学术骨干，2006年北京大学第三医院先进工作者。

胫神经电刺激已用于治疗尿急、尿失禁症状。疗效主要取决于症状的严重程度、每周治疗的次数以及治疗后的评估时间点。该技术可以经皮进行，通过对传入神经进行电击改变神经的传入冲动从而抑制逼尿肌活动达到治疗的目的。（经皮电刺激胫神经（PTNS），先将34G针插入内踝，针头方向朝向头部，进行电刺激（0-10mA低压9V，固定频率20Hz，脉冲宽度200ms））。Meta分析显示接受PTNS治疗的患者症状有明显改善的比例达37-100％，与对照组相比PTNS治疗组的临床改善几率是对照组的七倍。

A型肉毒杆菌毒素治疗已被美国食品药品管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于OAB的治疗。

保守治疗无效的患者，经详尽告知和教育后，可采用肉毒杆菌毒素A治疗。对于使用肉毒杆菌毒素A治疗的顽固性OAB患者，必须密切随访，注意评估膀胱排空情况，如有必要，患者需要间歇性膀胱导尿术。肉毒杆菌毒素是一种由肉毒杆菌产生的神经毒素，血清分型分为A-G七种类型，通过干扰神经传导钙离子依赖性通道而发挥作用，阻断离子型通道将导致肌肉松弛和萎缩，这种干扰作用不会导致神经的退行性变化，是可逆的。 

用肉毒杆菌毒素A治疗效果和副作用主要取决于所用药物剂量，对于大多数患者，推荐使用剂量为100或150U的肉毒杆菌毒素A，超过150U时相应的尿潴留发生风险也会明显增加。

治疗时，一般是将A型肉毒杆菌毒素注入膀胱壁内，同时应注意避开膀胱三角区：在10-20个部位进行注射，每个部位注射0.5-1.0mL，注意，A型肉毒杆菌毒素注射液应注入膀胱肌层而不是粘膜层表面。注射时可采用局部麻醉，硬脊麻或全身麻醉。

100 U或150 U剂量的A型肉毒杆菌毒素可明显改善患者症状和生活质量。A型肉毒杆菌毒素的疗效主要取决于症状严重程度、药物剂量以及手术后的评估时间点。与安慰剂比较接受100 U的57- 68％的接受A型肉毒杆菌毒素治疗的患尿急和急迫性尿失禁症状缓解50%以上，而使用安慰剂治疗的患者这一比例为27％-30％。23-55％接受100 U治疗A型肉毒杆菌毒素患者病情得到完全控制，而接受安慰剂患者的这一比例只有6-11％。通过不同的问卷调查发现接受100U的A型肉毒杆菌毒素治疗的60-63％患者生活质量明显改善，而接受安慰剂患者仅27-29％。

注射肉毒杆菌毒素A后最常见的不良反应包括尿路感染、残尿量增加和尿潴留。15%-55％接受A型肉毒毒素治疗的患者出现尿路感染，而接受安慰剂治疗的患者这一比例仅为6-28％。7%-26％接受A型肉毒毒素治疗的患者会出现尿潴留，而使用安慰剂治疗的患者中这一比例仅为1％。3-18％接受100 U剂量的患者会需要进行膀胱导尿术，使用安慰剂患者中这一比例为0-2％。尿潴留可能持续数天至数周，少数患者尿潴留可持续超过6周。其他副作用包括血尿（4-18％）和肌肉无力（3-9％）。某些因素会明显增加并发症的发生，特别是尿潴留，如男性、年龄超过75岁、残尿量大于100 mL。

终止治疗的时间取决于随访时间、治疗效果和副作用，特别是尿潴留和尿路感染等因素。一项研究中显示在60个月随访过程中，64％患者会中断治疗，其主要原因是因为出现了诸如尿潴留和尿路感染等并发症，或初次注射无效。对于保守治疗无效的中度至重度膀胱过度活动症患者，可以考虑采用100U的A型肉毒杆菌毒素治疗。相对于保守治疗，难治性OAB患者接受100 UA型肉毒杆菌毒素治疗的收益远大于风险，当然，医生也有义务告知患者治疗的风险，尤其是发生尿潴留时患者需要导尿术解除尿潴留。此外还应告知患者治疗的效果会随着时间的推移而减弱，需要重新注射来维持疗效。

骶神经调节（SNM）治疗主要针对保守治疗无效的顽固性OAB，治疗前应该对患者进行详细的教育，告知可能存在的风险。骶神经调节（SNM）是难治性尿急、尿频、急迫性尿失禁（UI）、非梗阻性尿潴留（NOR）以及大便失禁（FI）公认的治疗方法。SNM：通过对骶脊神经根进行电刺激来调节神经通路，从而治疗膀胱和/或肠道功能障碍。SNM的作用机制尚不十分清楚，已有研究结果表明SNM主要通过影响传入神经通路、大脑功能和神经递质的分泌等产生作用。

SNM治疗包括两个阶段的治疗，第一阶段是测试阶段，该阶段主要是植入电极，进行测试，如果测试满意、无不良反应，可以进入下一阶段刺激器的植入。一般将急迫性尿失禁症状改善超过50％作一阶段电极植入成功的标准。研究表明患者的临床症状和生活质量都有了显着改善。一项短期随访（六个月）显示在65-87％的患者中观察到尿急和尿失禁症状缓解50%以上。长远观察看，大多数患者都获得了满意的治疗效果。随访五年以上的患者满意度高达60-80％，甚至有20-55％患有急迫性尿失禁的患者可痊愈。

骶神经刺激手术最常见的不良反应包括刺激器植入部位的局部疼痛（3-20％）、电极部位疼痛（4-19％）、电极迁移（1-9％）、感染（2-14％）、以及需要做翻修手术等（6-39％）。研究显示骶神经刺激手术术后做翻修手术的概率大于30％。因此医生应告知患者需要定期更换刺激发生器，其间隔时间主要取决于所使用的刺激参数消耗电池的情况。医生应帮助患者学习并掌握遥控器的使用以及优化设备功能。同时患者也应该明确：使用该设备时禁止使用磁共振成像。考虑OAB症状对患者生活质量负面影响，对于筛选的和经过指导的患者，SNM治疗的收益大于治疗的风险。

江海红

肉毒毒素作为顽固性OAB治疗方法之一，对于其副作用您认为一般要采取什么预防措施？

田晓军

肉毒毒素膀胱壁内注射治疗顽固性膀胱过度活动症的主要副作用是：残余尿增多和尿潴留，为减少并发症的出现术前要严格评估患者的膀胱功能，对于患者膀胱功能不好、膀胱逼尿肌收缩力减弱或丧失的要谨慎使用。同时要选择合适的药物剂量，不能过量，避免尿潴留的发生，发生之后予以留置尿管一段时间，多数患者可以恢复排尿。

江海红

关于骶神经调控对顽固性OAB治疗，选择病人上有偏向或注意点吗？

田晓军

骶神经调节对于顽固性OAB是一种很好的治疗方法，尤其是对于那些同时合并排便功能障碍的患者和盆腔疼痛综合征的患者，有时候可以达到多种症状都改善的情况。筛选患者方面要注意检查患者的神经通路是否完整，骶尾部是否存在先天畸形和变异。

江海红

膀胱扩大术对于顽固性OAB治疗，从您的角度看一般需要具备哪些特征才考虑手术。

田晓军

膀胱扩大术对患者创伤较大，应该谨慎选择，对于那些行为疗法、药物治疗以及微创性治疗手段无效，而且患者症状确实非常严重的患者，可以考虑膀胱扩大术。

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