王艳龙丨尿路上皮癌免疫治疗新进展
导语
膀胱尿路上皮癌是泌尿系统常见肿瘤，70%为NMIBC，30%为MIBC，膀胱癌的免疫治疗开始于BCG用于高危NMIBC或原位癌，而晚期尿路上皮癌的药物治疗近三十年来无显著提高，特别是针对一线化疗后进展的患者，尚缺乏有效的药物治疗。
但以PD-1/PD-L1为代表的免疫治疗出现，打破了僵局，自2016年5月美国FDA先后批准了Atezolizumab、Nivolumab、Durvalumab、Avelumab以及Pembrolizumab用于晚期膀胱癌的二线治疗，另外Atezolizumab和Pembrolizumab被批准用于不能耐受顺铂化疗患者的一线治疗，开辟了晚期尿路上皮癌治疗的新篇章。
➤BCG
卡介苗自1976年用于膀胱癌灌注，是NMIBC最成功的免疫治疗药物。目前仍是高危NMIBC治疗的金标准。初始有效率达到约70%。对于早期膀胱癌患者来说，术后辅助治疗是预防复发的重要手段。
非肌层浸润性尿路上皮癌患者在电切术后行卡介苗（BCG）膀胱灌注辅助治疗可降低肿瘤复发和进展成肌层浸润性尿路上皮癌的风险。然而对于卡介苗治疗无应答或复发性非肌层浸润性尿路上皮癌患者后续如何治疗，BCG是否会通过作用于免疫细胞从而产生适应性免疫抵抗等问题的答案均尚不得知。
➤2018AUA：卡介苗
Max Kates等人进行的研究证实，BCG治疗无应答的患者人群中约有25%肿瘤细胞PD-L1阳性表达，而BCG治疗有效的患者人群中该比例为0（P＜0.01）。该研究结论支持对于BCG治疗后复发的非肌层浸润性尿路上皮癌患者可能会从BCG联合免疫检查点抑制剂治疗中获益（摘要号 MP83-20）。
有基础研究结论显示在早期膀胱癌中可以观察到PD-L1和肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）表达，但其表达水平低于疾病晚期。PD-L1和TILs表达与早期膀胱癌患者的临床及病理学表现之间的差异无明显相关性，这提示当肿瘤局限于膀胱局部时可能发生了同质适应性免疫编辑，未来还需要进一步研究来阐明PD-1相关通路的抑制剂对早期膀胱癌的治疗潜力（摘要号 MP45-17）。
➤免疫检查点抑制剂
细胞程序性死亡受体1(Programmed death-1，PD-1)
细胞程序性死亡配体1(Programmed death- ligand1，PD-L1)
细胞毒性T巴细胞相关抗原4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4) ：
Ipilimumab 伊匹单抗 Tremelimumab 曲美母单抗
正常情况下，人体内的T细胞可以监测并清除肿瘤细胞。然而，肿瘤细胞非常狡猾，其表面的PD-L1/PD-L2可以与T细胞表面的PD-1结合，影响T细胞功能，使癌细胞躲避免疫系统的攻击。PD-L1配体除了与PD-1结合外，还能以受体形式与CD80配体结合，抑制T细胞活性。PD-1主要表达于活化的T淋巴细胞表明，PD-L1主要表达于肿瘤细胞表面，上述结合使抗肿瘤的T细胞凋亡，使肿瘤细胞避免免疫攻击。CTLA4与CD28结合类似于上述的负性调节。
➤阿特珠单抗（Atezolizumab）
Atezolizumab是一种完全人工合成的IgG1单抗，作用于PD—L1，关于atezolizumab在铂类治疗难治患者中治疗效果的结果的II期IMvigor 210临床试验在2016 ASCO 会上公布，这是一个单臂、双盲试验，研究atezolizumab在310名对铂类联合化疗无效的局灶性晚期或者转移性尿路上皮癌患者中的治疗效果。
2016年ASCO报道了本研究大于1年的中期随访结果，310例可评价患者37%做过膀胱切除术，41%之前做过两种及以上方案的治疗，39%在过去3个月做过化疗。所有的患者按RECIST评价标准客观缓解率ORR19%，IC2/3 26%，80%(37/46)患者仍处于治疗有效中，中位随访时间2.1个月，中位OS7.9个月，1年生存率36%，其中IHC2/3 患者中位OS11.4个月，1年OS48%。
上图是IC2/3亚组分型疾病的治疗反应，最新分析得出：总体中位总存时间为7.9个月，但是免疫细胞高表达PD—L1的患者中位总存时间为11.4个月，其中可以见到CR患者。
按RECIST评分标准，总体客观缓解率为15%（45/310），但是免疫细胞高表达PD—L1者（通过免疫组化检测）缓解率为26%。3–4级免疫相关不良事件发生率为16%。总体来讲，阿特朱单抗显示持久的治疗活性和良好的耐受性，PD-L1在免疫细胞表达增高的患者治疗反应较好。
2018 ASCO-GU
IMvigor211研究：铂类失败后的转移性尿路上皮癌 PD-L1单抗仍然有效。
2018ASCO-GU年会公布了IMvigor211研究数据显示：对于含铂化疗后疾病进展的转移性尿路上皮癌患者中，肿瘤浸润免疫细胞PD-L1高表达(IC 2/3)的患者，Atezolizumab治疗带来的总生存期获益并未优于化疗。但Atezolizumab的安全性和耐受性更好。因此，作为第一个适应尿路上皮癌的PD-1抑制剂，目前情况很不乐观，FDA可能会评估是否让其继续留在市场上。
本次AUA年会摘要公布的Imvigor 210 2期研究结果展示了免疫检查点抑制剂Atezolizumab用于有较差预后因子患者中的相关数据。
研究共纳入311例疗效/安全性可评估患者，主要研究终点为客观缓解率（ORR）。
结果显示，在47例治疗应答患者中，有43例表现出持续的疗效。所有PD-L1表达组的中位无进展生存期（mPFS）为2.1个月，总生存期（OS）数据也即将公布。
此外研究显示患者对Atezo治疗耐受性良好。
Imvigor 210 3期研究正在进行中（摘要号 PD27-12）。
另有Imvigor 210 Cohort 2 的事后分析评估了接受Atezo治疗后出现“病情迅速进展”和表现出“持久疗效”两类患者的临床特征。
研究结论指出，伴有肝转移、Hbg水平较低、肿瘤负荷较高以及ECOG评分＞0与治疗9周时出现疾病进展相关，这部分患者与同一时间点未出现疾病进展的患者相比从Atezo治疗中得到的OS获益更少。该分析的意义在于可以让疾病进展风险较大的患者尽早选择其他的治疗方案（摘要号 MP78-07）。
该适应症获批基于Checkmate-275研究。入组患者270名曾经接受铂类化疗后的局部进展或转移性尿路上皮癌，以PD-L1表达5%为界，接受纳武单抗3mg/kg每2周1次，持续给药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。
结果表明：19.6%的患者在 nivolumab 治疗后获得缓解。完全缓解率为2.3%，部分缓解率为17.4%。
亚组分析显示近半数受试者(46%)的肿瘤 PD-L1 表达率≥1%，无论是 PD-L1 表达者或不表达者，均观察到 nivolumab 具有良好疗效。在PD-L1 表达率≥1% 的患者中，缓解率为 25%。在 PD-L1 表达率 <1% 的患者中，缓解率为 15.8%。在所有接受治疗的患者中，中位 PFS 为 2.0 个月，12 个月总生存率为 41%，中位 OS 为 8.6 个月。
总体而言，纳武单抗单药治疗具有临床获益（52/265），无论PD-L1表达程度，不良反应较轻微，适用于之前治疗过的转移性或无法切除的尿路上皮癌的二线治疗。
Nivolumab用于含铂化疗方案之后转移性膀胱癌的疗效和安全性已被之前的开放标签、多中心临床研究CheckMate032和275证实。
此次更新的CheckMate 032研究数据展示了长期使用(随访时间>2年)Nivolumab的疗效和安全性。研究共纳入样本量78例，结果显示总体ORR为25.6%，其中增加1例完全缓解(CR达到8%)，在PD-L1<1%和≥1%的患者群中，ORR，随访1年或2年的PFS、OS无显著差异。上述结果提示Nivolumab表现出了有临床意义、持久的疗效，并且未发现新的毒性反应（摘要号414）。
派姆单抗二线治疗的批准是基于一项Keynote-045临床试验。一项随机III期试验，研究Pembrolizuma与传统化疗药物作用于已接受铂类为基础的化疗方案的患者的治疗效果。患者被随机分为两组，一组270例患者接受每3周接受200mg的派姆单抗治疗，对照组272例则每3周进行紫杉醇、多西他赛、或长春新碱的化疗。
结果表明：在派姆单抗组中位总生存是10.3个月，化疗组的中位总生存是7.4个月，相比于化疗，死亡风险降低了27%。
对派姆单抗有反应的患者57例（上图），对化疗有反应的患者31例，虽然中位反应时间均为2.1个月，但是患者在12个月时的反应率为：派姆单抗68%，化疗组35%，说明派姆单抗的治疗较化疗组更持久。
因派姆单抗与化疗药相比具有明显更长的OS（近3个月），更低的治疗相关的副作用，派姆单抗也是目前“含铂治疗无效的晚期尿上皮癌患者”中，首个总体生存率胜过化疗的抗PD-1疗法。因此被批准用于铂类难治的进展行尿路上皮癌的二线治疗。
对KEYNOTE-045 III期临床研究中542例复发或晚期膀胱癌患者2年随访的数据显示，接受Pembrolizumab治疗较化疗中位生存期显著延 (10.3 vs 7.3mo; p< 0.0002)，该结论在所有PD-L1表达亚组中同样成立，并且与患者年龄、ECOG评分、经治方案、肝转移情况、基线血红蛋水平、最近一次化疗时间、组织学特征、风险因素以及化疗药物无关。
此外，接受Pembrolizumab治疗较化疗在ORR、疾病缓解时间以及安全性方面均更具优势。上述结果与中期分析结果一致，直接推动了Pembrolizumab获批用于正在或曾经接受含铂化疗方案复发或晚期膀胱癌的治疗。
PURE-01研究是一项开放标签、单臂、2期临床研究，主要研究目的是在根治性膀胱切除术前评估采用Pembrolizumab新辅助治疗肌层浸润性尿路上皮癌的疗效。
研究主要终点为病理学完全缓解率（pT0）。中期结果显示，在2017年2月-11月共入组24例患者，14例患者可进行主要终点评估。其中4例为pT0（28.6％），3例为pTa/is（总pT≤2率：50％）。19例患者有MRI可评估的治疗应答。
上述研究结果提示免疫检查点抑制剂Pembro用于肌层浸润性尿路上皮癌术前新辅助治疗极具前景（摘要号 PD11-11） 。
由于 MIBC 根治术前的新辅助化疗并非能使所有患者耐受或获益,一项II期开放单臂研究——PURE-01(NCT02736266)，旨在评价Pembrolizumab用于膀胱全切术前新辅助治疗的效果、手术安全性及免疫调节效果。22例受试者接受3个周期的Pembrolizumab治疗后行膀胱全切手术，比较用药前和手术前的淋巴细胞值、中性-淋巴细胞比，并比较机器人手术和开放手术术后早期并发症发生率、住院时间等参数。
结果显示，Pembrolizumab新辅助治疗后膀胱全切手术是安全可行的，研究还在进行中，期待后续结果。
Pembrolizumab 的III期RCT研究结果证实了其作为二线治疗的显著优势，即比二线化疗药的1年生存率提高13%，相对反应率提高10%，同时其不良反应发生率远低于二线化疗。
另一项值得期待的研究把Pembrolizumab提前到NMIBC阶段使用，即正在开展的KEYNOTE-057(NCT02625961)试验——一项开放II期临床研究。
该研究计划入组患者260例，评价Pembrolizumab在BCG灌注治疗失败的高危NMIBC的疗效，受试者将接受200mg/3周、连续24个月的治疗，直到复发、进展或无法耐受不良反应。
主要研究终点是完全缓解率和12个月的无疾病生存率，次要研究终点包括安全性、无进展生存和总生存。
这个I期临床试验是研究Durvalumab在多种实体瘤中的治疗效果。其中纳入在先前的含铂类化疗药物治疗后病情有所进展的转移性尿路上皮癌患者61例，共有42例治疗反应是有价值的，总体缓解率达31%。
总的来说，与其他PD-L1抑制剂单药实验相比，这样的结果无论从有效性还是毒性来讲都是较为有优势的。因此Durvalumab被USFDA评为“突破性治疗方式” ，以促进其在转移性尿路上皮癌治疗中的研究进展。
这次的获批是基于一项单臂试验结果，一组182名罹患晚期或转移性尿路上皮癌的患者先前接受了铂类化疗，但病情依旧出现了进展的患者。每两周，这些患者以静脉滴注的方式接受10mg/kg Durvalumab。
结果表明：患者的缓解率达到 17%。在PD-L1高度表达的95名患者中，缓解率更是达到 26.3%。
2017年5月9日，FDA批准Avelumab治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌，这也是Avelumab在美国FDA获批的第二个适应症。此前，FDA批准Avelumab用于12岁及以上儿科和成人转移性默克尔细胞癌(mMCC)的治疗。
此次获批是基于一项单臂、开放标签的III期临床试验JAVELIN的结果。入组242名在含铂化疗期间或化疗后疾病进展的或者在含铂新辅助化疗或辅助化疗12个月内疾病进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。先接受抗组胺剂和醋氨酚治疗，之后接受Avelumab每2周一次10mg/kg静脉注射治疗，直至疾病进展或毒性不可耐受。
结果表明：在随访至少13周的226名患者中，总体反应率为13.3%，其中，30名患者获得疾病缓解，包括9名完全缓解(4%)和21名部分缓解(9.3%)。
在随访至少6个月的161名患者中，总体反应率为16.1%，其中26名患者获得疾病缓解，包括9名(5.6%) 完全缓解和17名患者(10.6%)部分缓解。
➤一线免疫治疗：阿特朱单抗
总体客观有效率为24%，59%患者出现肿瘤缩小。
中位生存时间为14.8个月，一年生存率57%。
PD-L1阳性患者获益显著。
➤一线免疫治疗：派姆单抗
KEYNOTE-052 试验已初步证明 Pembrolizumab 作为晚期膀胱癌一线治疗的有效性和安全性。
KEYNOTE-361试验：一项开放III期随机对照研究,旨在比较单用Pembrolizumab、 Pembrolizumab 联合化疗、单纯化疗作为晚期膀胱癌一线治疗的疗效。该研究计划入组患者990例,为无法切除的局部进展期膀胱癌或转移性膀胱癌，随机按1∶1∶1 组,主要研究终点为无进展生存和总生存。因此,该研究结果将揭晓 Pembrolizumab 的适应证能否更加确定为一线治疗。
针对另外3 种 PD1/PDL1抑制剂一线治疗的III期 RCT研究也正在行中, 分别是IMvigor130(Atezolizumab)、DANUBE(Durvalumab)和Checkmate901(Nivolumab)。
百济神州的PD-1抗体Tislelizumab（BGB-A317）目前正在中国开展一项用于治疗PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究，该研究已获得中国食品药品监督管理总局（CFDA）批准（2016L08019）。
目前正在上海、北京、广州、南京、天津、杭州、南昌、广州、成都、武汉、福州、温州、沈阳等地多家三甲医院的泌尿外科或肿瘤科开展。
研究计划纳入总样本量为110例受试者，其中在中国约入组100例。研究主要终点指标为客观缓解率（ORR）；次要终点指标为缓解持续时间（DOR）、无进展生存期（PFS）、疾病控制率（DCR）和总生存期（OS）。
来自英国肿瘤研究机构的Shahneen Kaur Sandhu教授公布了在研PD-1抑制剂BGB- A317(tislelizumab)用于膀胱癌的I期临床研究数据。
该项研究共纳入膀胱癌患者15例。研究结果表明患者接受BGB-A317治疗后完全缓解1例、部分缓解2例，总治疗缓解率为27%；疾病控制率(CR+PR+SD)为53%。9例患者接受PD-L1表达检测，其中6例PD-L1阳性(定义为TC或IC PD-L1≥25%)的患者中有3例获得缓解；3例PD-L1阴性的患者中有1例获得缓解。
研究结论指出膀胱癌患者对BGB-A317治疗有很好的耐受性，无论PD-L1表达阴性或阳性，均能实现客观缓解的疗效。研究员同时指出，中国正在开展BGB-A317单药治疗PD-L1表达阳性膀胱癌患者的临床研究，其结果值得期待。
晚期尿路上皮癌患者如果PD-L1高表达，似乎提示更加适合接受PD-1/PD-L1抑制剂的治疗，然而在临床实践中，PD-L1的表达对疗效的预测价值有限，这可能与其在肿瘤环境中的动态表达有关。
有研究结果进一步证实，PD-L1的表达在原发灶和转移灶中并不一致，在可能的情况下，计划接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者应该参考最近一次转移灶PD-L1表达的检测结果。
尽管免疫治疗的疗效令人瞩目，但目前仍没有令人满意的用于疗效预测的生物标志物。传统的生物标志物是PD-L1表达率，但其缺点已被越来越多研究报道。
首先，5种PD1/PDL1抑制剂在临床试验过程中所用的检测 PD-L1表达率的试剂盒不同，标准不同，所得结果相去甚远。如一项研究结果表明，如果以sp263抗体染色结果为标准，同一组标本用其他抗体染色与sp263染色结果的符合率为85.7%~92.2%，所以在实际应用中可能会严重影响结果判读和临床决策。
另外, 在关于Atezolizumab二线治疗的I~II期研究中，PD-L1阳性受试者的免疫治疗疗效明显好于化疗组，但在其III期RCT(IMvigor211)研究中，PD-L1阳性受试者却没能得到相同的结果，免疫治疗组和化疗组的相对危险度(relativerisk,RR)分别为23%和22%。
为找到更好的替代标志物，在IMvigor211研究中，研究者尝试用肿瘤突变负荷(tumor mutation burden,TMB)进行分层，发现在TMB的受试者中，免疫治疗组和化疗组的中位OS分别为11.3个月和8.3个月，HR=0.63，两者生存有显著差异。
在TMB阴性受试者中，两组生存无显著差异。因此，TMB可能是较好的预测免疫治疗疗效的标志物。
有研究结果显示，TCGA分子亚型对免疫治疗疗效有一定预测作用，对Luminal亚型的clusterII和Basal亚型的clusterI采用免疫治疗的疗效更好。
研究者试图通过将免疫疗法和其它药物直接输送到肿瘤位置，用于增强疗效，同时还能降低对身体其他部位的毒性。他们开发一种生物响应支架，这种支架本质上是一种能运输药物的聚合物水凝胶，将化疗药物吉西他滨和PD-L1抗体加载，然后注射到肿瘤处之后，凝胶强化了免疫疗法能识别的某些肿瘤特征。之后，在肿瘤内高丰富的ROS(Reactive Oxygen Species，这是一种活性氧，细胞代谢的天然化学副产物)的作用下，支架慢慢分解，先释放出吉西他滨，再释放出PD-L1抗体。
顾臻教授用这种方案对B16F10黑色素瘤和4T1乳腺癌进行测试，4T1乳腺癌是低免疫原性的。 测试结果显示，这种方案疗法能够有效地使肿瘤微环境对治疗变得敏感，当智能凝胶携带的药物被释放后，肿瘤显著减小。 而且，在切除原发肿瘤部位进行试验后发现，肿瘤复发也得到显著的抑制。
结论：化疗药帮助杀死一些癌细胞，增强了肿瘤对免疫检查点阻绝疗法的敏感性，从而增加了免疫治疗的有效性。另外，随着智能凝胶的分解，肿瘤部位的ROS水平也会降低，这也将帮助抑制肿瘤。
针对Atezolizumab的治疗，有研究提出由ECOG评分、LM、PLT、NLR、LDH和贫血6种因素组成的晚期膀胱癌OS预测模型，该模型同样适用于其他PD-1/PD-L1抑制剂。
王艳龙
泌尿外科学习联盟通讯编委。丁香园泌尿外科频道编译，已编译超过40余篇泌尿外科专业文章。主持大连市医学科学研究计划项目和院内科研骨干孵化项目前列腺癌课题两项。国内外发表文章多篇。曾获前列腺癌华北赛区病例比赛第三名。肾癌保肾手术全国前十名。
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编辑：张越然
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