病例分享：四周期达CR！替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗老年尿路上皮癌

作者：学习联盟 浏览 55

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本期将分享一例复发多次的老年高级别浸润性尿路上皮癌患者接受四个周期替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗方案。治疗四个周期后疗效评估为CR，疗效显著且已取消根治性膀胱切除术。整个治疗过程中患者耐受性良好，安全性佳。

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姚世杰
副主任医师，医学硕士，毕业于天津医科大学。
天津市医师协会泌尿外科医师分会常委，天津市中西医结合医学会泌尿外科分会委员，天津市医学会泌尿外科分会青年委员。
擅长泌尿系结石微创手术（经皮肾镜碎石术、输尿管软镜激光碎石术），泌尿系肿瘤及肾上腺肿瘤腹腔镜手术，前列腺增生钬激光剜除术。主持天津市局级课题1项，引进新技术填补天津市空白3项。

基本情况



一般资料：患者男性，77岁


主诉：膀胱癌病史12年，疼痛伴肉眼血尿3月


现病史：

✓ 2008年，TUR-bt——低度恶性潜能乳头状尿路上皮癌
✓ 2015年10月，TUR-bt——低级别尿路上皮癌
✓ 2016年6月，输尿管末端肿瘤激光切除术——低度恶性潜能乳头状尿路上皮癌
✓ 2019年12月，TUR-bt——高级别浸润性尿路上皮癌。TUR-bt术后间断肉眼血尿疼痛，下腹痛及排尿痛


既往史/个人史：冠心病、肺心病、高血压、陈旧脑梗塞


影像学检查：

✓ CT（2019.6.21）：膀胱左后壁肿块，考虑肿瘤复发

✓ CT（2019.12.16）：膀胱左后壁肿瘤较前明显增大，6.3*4.5cm，与左侧输尿管口分界欠清


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图一：替雷利珠单抗联合化疗治疗前CT（2019年6月、12月）


✓ CT（2020.3.25）：膀胱左后侧壁肿块，边界欠清，明显不均匀强化，与左侧输尿管分界不清


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图二：替雷利珠单抗联合化疗治疗前CT（2020年3月）


✓ MRI（2020.3.26）：膀胱左侧壁肿块（51*57mm）,考虑恶性，伴浆膜外膀胱周围脂肪及左侧输尿管开口受累


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图三：替雷利珠单抗联合化疗治疗前MRI（2020年3月）


实验室检查：

✓ 血常规：

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✓ 免疫组化：PD-L1表达阳性  TPS 30%

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病理检查：

✓ 高级别浸润性尿路上皮癌，部分呈肉瘤样癌分化，伴广泛坏死


临床诊断：高级别浸润性尿路上皮癌


治疗经过



患者既往行三次TUR-bt及一次输尿管末端肿瘤激光切除术，后B超显示膀胱左侧壁肿瘤复发。于2020-4-17至2020-7-9行GC化疗（吉西他滨1.2g+顺铂 80mg ）+替雷利珠单抗新辅助治疗4个周期， 影像评估膀胱肿瘤达到CR，后续维持替雷利珠单抗免疫治疗。


  • 2020-7-2疗效评估：PR

✓ CT显示膀胱左侧壁肿瘤显著缩小

✓ 血尿缓解；阴茎及下腹疼持续，给予美施康定+洛芬待因片；停药两周后继续第四周期


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图四：替雷利珠单抗联合化疗治疗后CT（2020年7月）


  • 2020-8-22四个周期疗效评估：CR

✓ MRI：左侧壁肿物未见显示，盆腔积液较前消失

✓ 疼痛逐渐减轻，患者状态明显好转


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图五：替雷利珠单抗联合化疗治疗后MRI（2020年8月）


  • 2020-9至2020-10疗效评估：CR

✓ 2020-10-29 CT：左侧壁肿物未见显示

✓ 疼痛消失，患者精神状态好


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图六：替雷利珠单抗联合化疗治疗后CT（2020年10月）


病例总结



本例为老年膀胱癌患者。患者最初诊断为NMIBC，但病程长、多次复发和手术治疗，面临较高的疾病进展风险。有研究显示高风险NMIBC的患者在5年内有60%-70％的复发几率，10%-45％的几率发展为肌层浸润性或转移性膀胱癌1。患者最近一次病理诊断已进展为高级别浸润性尿路上皮癌，部分呈肉瘤样癌分化，伴广泛坏死。同时患者合并冠心病、肺心病、高血压、陈旧脑梗塞，基础较差。针对此类患者指南推荐首选根治性膀胱切除术，可进行新辅助或辅助治疗2。但很多老年患者因基础状况较差无法耐受传统化疗的不良反应。即使能够接受化疗的患者，其获益也往往十分有限。随着免疫治疗的进展，免疫检查点抑制剂单药或联合化疗的辅助/新辅助治疗在多种恶性肿瘤中取得了令人瞩目的疗效。

患者接受替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗4个周期，疗效评估即达CR，最后一次影像学提示左侧壁肿物未见显示，效果显著。后期建议进行的根治性膀胱切除术也已取消，免疫治疗联合化疗显著改善了患者的临床结局，获益明显。不仅如此，患者在整个治疗期间耐受性良好，仅出现乏力症状，体现出替雷利珠单抗良好的安全性。

替雷利珠单抗是百济神州自主研发的创新型PD-1抗体，已于今年4月在中国获批，用于治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。随着替雷利珠单抗的临床使用和推广，将为更多肿瘤患者带来新的选择和希望！

专家点评

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刘谦
天津市第一中心医院泌尿外科主任，三级主任医师，南开大学天津医科大学博士研究生导师。
中华医学天津泌尿外科学会委员，中华医学会泌尿外科基础学组委员，中西医结合学会天津泌尿外科学会副主任委员。
获天津市科技进步二等奖1项。

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，临床上75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），患者多接受TURBT术治疗，但术后疾病进展和复发率高3，尤其是高危NMIBC。2020年修订版美国AUA/SUO指南指出：新诊断为高危NMIBC的患者在5年内有60%-70％的复发几率，10%-45％的几率发展为肌层浸润性或转移性膀胱癌1。本例患者多次手术及反复复发，患者已从NMIBC进展为MIBC，对于此类患者指南建议行根治性膀胱切除术、新辅助/辅助治疗等2。传统新辅助/辅助治疗以化疗为主，但不良反应较多，如消化道反应、贫血及白细胞降低等2，很多老年患者因基础状况较差而无法耐受，给临床治疗带来阻碍。 

免疫检查点抑制剂在膀胱癌患者中的应用已有大量临床循证证实，多种PD-1/PD-L1单抗获批，为膀胱癌患者提供更多有效的治疗方案。不仅如此，随着各项临床研究的逐渐开展，免疫药物逐渐从晚期二线到一线，再到辅助/新辅助以及NMIBC领域不断探索。PURE-01研究是一项开放标签、单臂、2期研究，研究目的为在根治性膀胱切除术前评估采用免疫新辅助治疗，病理学完全缓解率(pT0)为研究主要终点。共纳入34例肌层浸润性膀胱癌患者，在中期分析时，22例患者有可评估的主要终点，其中7例为pT0（31.8％），3例为pTa/is（总pT≤2率：45.4％）4，显示出免疫新辅助治疗具有较高的临床价值。

本例患者在既往行三次TUR-bt及一次输尿管末端肿瘤激光切除术的前提下，后B超又显示复发。患者年龄较高且合并多种疾病，基础较差。病程长且反复复发，因此在化疗期间出现血象危急值。患者在此前提下进行了4周期的替雷利珠单抗联合化疗新辅助治疗，患者在治疗期间血尿缓解、疼痛逐渐减轻，精神状态明显好转，在治疗4周期后疗效评估达CR，左侧壁肿物消失，效果十分显著。不仅达到了预期，而且还取消了接下来的根治性膀胱切除术，改善了患者的临床结局。患者在治疗过程中仅出现乏力症状，显示出替雷利珠单抗在治疗老年膀胱癌患者时具有良好的耐受性及安全性。

目前，替雷利珠单抗已在我国获批上市，是中国首个获批UC相关适应症的免疫检查点抑制剂，用于治疗含铂化疗失败的局部晚期或转移性尿路上皮癌，为治疗提供更多可能性、改善患者临床结局带来希望！

*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持


参考文献：

1. American Urological Association (AUA)/Society of Urologic Oncology (SUO) Guideline.(2020).

2. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗规范（2018年版）

3. 中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.中华肿瘤杂志.2019;41(1):42-45.

4. Necchi A,et al. Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE-01): An Open-Label, Single-Arm,Phase II Study . J Clin Oncol. 2018.


编辑：张越然

审核：罗晓辉




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