病例分享：疗效达CR，停药后仍持续受益！——替雷利珠单抗联合化疗一线治疗复发的晚期膀胱癌

作者：学习联盟 浏览 22

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本期将分享一例复发的晚期膀胱癌患者，接受替雷利珠单抗联合化疗的一线治疗方案。治疗后疗效评估为CR，疗效显著，且在停药后持续受益。整个治疗过程中患者耐受性良好，安全性佳。

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赵斌
云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院），副教授，副主任医师，硕士研究生导师，治疗组长，悉尼大学访问学者。主要从事肾癌，膀胱癌和前列腺癌的研究，擅长泌尿及男生殖系统肿瘤的综合治疗，担任中华医学会泌尿外科分会青年委员（微创学组），中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会委员，云南省抗癌协会泌尿男生殖专业委员会委员，云南省医师协会男科医师分会委员。对肾癌，膀胱癌和前列腺癌等患者进行精准化和个体化诊断治疗，制定最佳治疗方案。在泌尿肿瘤分子靶向和免疫治疗方面也有丰富临床经验。

基本情况



一般资料：患者男性，55岁


主诉：膀胱恶性复发伴淋巴结转移。


现病史：
✓ 患者于2年前因“间断全程肉眼血尿1月余”就诊，完善相关辅助检查后诊断为：膀胱恶性肿瘤
✓ 行“膀胱根治性切除术+回肠原位新膀胱术”，并辅以“GC”方案化疗7次（具体剂量不详）
✓ 后定期复查，10余天前复查行CT考虑膀胱恶性复发及淋巴结转移


既往史/个人史：无


ECOG评分：1分


影像学检查与治疗：

✓ CT：膀胱及前列腺缺如，多平面重组及轴位示肠代膀胱左侧壁增厚并肿块形成，最大层面4.8*3.6cm，并累及直肠、膀胱左侧壁。平扫及增强上中下腹、腹膜后及双侧髂血管旁未见肿大淋巴结。左侧腹股沟区多发肿大淋巴结，最大者约2.6*2.0cm。


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图一：替雷利珠单抗联合化疗治疗前CT（2020年5月）

✓ MRI：代膀胱左后壁腔内外肿块，范围约6.8*4.5*7.1cm，腔内部分伴出血，病灶累及左盆壁、直肠筋膜，左侧腹股沟见多个肿大淋巴结，大者约2.3*2.1cm。


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图二：替雷利珠单抗联合化疗治疗前MRI（2020年05月）


✓ 核素肾扫描：左侧GFR：37.8ml/min右侧GFR：33.3ml/min


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图三：替雷利珠单抗联合化疗治疗前核素肾扫描结果（2020年05月）


临床诊断：膀胱恶性肿瘤复发可能，多发淋巴结转移（疾病分期：T4N1M0 Ⅳ期）


治疗经过



患者于2020年5月19日开始接受免疫联合化疗的一线治疗方案：替雷利珠单抗200mg联合奈达铂 30mg Q3W。


  • 2020-08 CT复查
1. 膀胱癌恶性肿瘤复查，与2020-05-15片对比：
✓ 膀胱及前列腺缺如，肠代膀胱壁稍增厚，前片示原术区占位此片未见确切显示；左侧腹股沟区多发淋巴结显示，较前明显缩小
✓ 双侧叶间胸膜小结节，较前变化不明显
✓ 右肾上极囊肿
✓ 肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、左肾未见确切异常
✓ 纵膈内及腹膜后未见肿大淋巴结


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图四：替雷利珠单抗联合化疗治疗后CT（2020年8月）


2. 患者于2020年11月返院复查


  • 疗效评估：CR
1. 2020-11膀胱癌恶性肿瘤CT复查，与2020-08-04片对比：
✓ 膀胱及前列腺缺如，肠代膀胱壁稍增厚，未见确切肿块影。双侧腹股沟区多发淋巴结显示，大致同前
✓ 右肾囊肿，同前
✓ 双侧叶间胸膜及右肺上叶、左肺下叶背段多发结节，大致同前
✓ 脑、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、左肾未见确切异常
✓ 纵膈内及上中下腹膜后未见肿大淋巴结


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图五：替雷利珠单抗联合化疗治疗后CT（2020年11月）


2. 膀胱癌恶性肿瘤核素肾扫描：
✓ 左侧GFR：61.3ml/min  右侧GFR：40.6ml/min


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图六：替雷利珠单抗联合化疗治疗后核素肾扫描结果（2020年11月）


病例总结



本例为晚期膀胱癌伴多发淋巴结转移（疾病分期：T4N1M0 Ⅳ期）的患者。患者两年前行手术及多次辅助化疗，但还是于今年复发，且出现了疾病进展，病情较重。晚期膀胱癌(IV期)患者复发后5年生存率只有5%-15%1。目前此类患者的标准化治疗方案，仍是以铂类为基础的化疗2，然而因为显著的毒性反应，很多患者不适合接受这种化疗方案。近年来，随着免疫治疗的快速发展，为晚期膀胱癌患者的治疗带来了新的治疗思路。

患者从2020年5月开始接受替雷利珠单抗联合化疗的一线治疗方案，8月复查时CT结果显示患者左侧腹股沟区多发淋巴结较前明显缩小，效果显著。后虽停止治疗，但最后一次复查（2020-11）影像学仍同前，免疫治疗的持续获益明显。治疗期间疗效评估达CR，不仅如此，患者在整个治疗期间耐受性良好，出现轻度乏力、食欲减退等轻度不良反应，体现出替雷利珠单抗良好的安全性。

替雷利珠单抗是百济神州自主研发的创新型PD-1抗体，已于2020年4月在中国获批，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌。相信随着替雷利珠单抗的临床使用和推广，将成为晚期膀胱癌患者安心之选！


专家点评

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秦扬
教授 主任医师
云南省肿瘤(昆明医科大学第三附属医院)泌尿外科二病区(膀胱与肾病区)主任，云南省医师协会泌尿外科分会委员，中华医学会云南省泌尿外科分会委员，云南省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤分会委员，中山大学生命科学学院访问学者。
从事泌尿肿瘤外科工作30余年。曾到天津医科大学第二附属医院（天津市泌尿研究所）参加全国第12期泌尿外科专科医师培训。1998年8月至1999年8月，在中山大学生命科学院做访问学者，完成《膀胱肿瘤癌细胞凋亡与病理分期相关研究》课题。第一作者共发表核心期刊专业学术论文10余篇。以第一完成人获厅级科技奖2项，获院内开展新技术4项。

膀胱癌是常见的恶性肿瘤之一，对于失去手术机会的膀胱癌患者，如局部进展期或远处转移期的患者，目前的治疗方案是以顺铂为基础的化疗，但有太多的患者无法耐受化疗，且效果差强人意，晚期膀胱癌(IV期)患者复发后5年生存率只有5% - 15%1。基于这种情况，国际多项指南推荐PD-1/PD-L1抑制剂用于尿路上皮癌治疗，其中NCCN指南中更是推荐顺铂不耐受的晚期UC患者一线选择免疫治疗3。

近年来，随着肿瘤免疫检查点抑制剂的研究，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂研究的快速发展为膀胱癌患者的治疗带来了新的方案。到目前为止，美国FDA已经批准了5种PD-1/PD-L1抑制剂用于治疗晚期转移性尿路上皮癌。虽然免疫检查点抑制剂显著提高了多种瘤种患者的生存率，但免疫单药治疗起效慢，对于晚期转移膀胱癌来说需要更适合的治疗策略，免疫治疗联合化疗等探索目前都在进行中。IMvigor 130研究4是一项免疫治疗联合化疗用于局部进展或晚期膀胱尿路上皮癌一线治疗的随机对照多中心的Ⅲ期临床研究，探究了免疫治疗联合化疗一线治疗晚期尿路上皮癌患者的疗效和安全性。研究初步结果显示：联合治疗组显著延长了患者生存时间：mPFS 免疫联合化疗组 vs. 化疗组=8.2个月 vs. 6.3个月（P=0.007），mOS 免疫联合化疗组 vs. 化疗组=16个月 vs. 13.4个月（P=0.027）。可见，免疫联合其他治疗方案的治疗策略在晚期膀胱癌治疗中潜力和优势显著。

本例患者既往行“膀胱根治性切除术+回肠原位新膀胱术”，并辅以“GC”方案化疗7次。2020年5月因膀胱癌复发伴淋巴结转移再次进行治疗——2020年5月开始接受替雷利珠单抗联合化疗的一线治疗方案，治疗期间疗效评估达CR。8月复查时CT结果显示患者左侧腹股沟区多发淋巴结较前明显缩小，效果显著。后虽停止治疗，但2020年11月复查影像学仍同前，病情依然保持稳定，免疫治疗疗效持续，提示免疫治疗对于部分优势人群可存在长期获益性。且患者在整个治疗期间耐受性良好，出现轻度乏力、食欲减退等轻度不良反应，体现出替雷利珠单抗良好的安全性。患者用药前，原来膀胱的可控尿情况较出现转移前明显下降，并多数时候不可控尿。疗效体现后，控尿恢复。目前，替雷利珠单抗联合化疗作为一线治疗用于局部晚期或转移性UC患者的Ⅲ期研究仍在进行中5，让我们一起对其结果翘首企盼！

2020年4月，国家药品监督管理局批准百泽安®（替雷利珠单抗）用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，成为中国首个获批此适应症的PD-1单抗，并于2020年12月进入国家医保目录，将为更多晚期膀胱癌患者带来获益！

*本项目由百济神州(上海)生物医药技术有限公司支持


参考文献：

1. Jayoung Kim. Investig Clin Urol. 2016 Jun;57 Suppl 1(Suppl 1):S98-S105.

2. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 膀胱癌诊疗规范（2018年版）.

3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2020.

4. IMvigor130 ESMO 2019 (LBA14): presented by Dr Enrique Grande.

5. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03967977?cond=NCT03967977&draw=2&rank=1


编辑：张越然

审核：李升




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