【EAU2021】诊断 | 女性非神经源性LUTS指南（1）

记录LUTS的频率和严重程度是评价和管理下尿路(LUT)功能障碍的重要步骤。膀胱日记是量化症状的半客观方法，如UI事件的频率、夜尿发作次数等。排尿日记还可将尿动力学指标量化记录，如排尿量、24小时尿量或夜间总尿量。排尿日记也称为排尿时间表、频率/容积表和膀胱日记。

日记和患者自觉症状评级之间的差异，例如尿失禁的频率，可能有助于患者就诊。此外，液体摄入量和排尿量测量有助于诊断和规划管理，例如在OAB或多尿症中，用于识别24小时或夜间多尿。日记也可用于监测治疗效果，并广泛用于临床试验。在重度尿失禁患者中，膀胱日记不太可能准确报告24小时尿量。

这一专业共识目前已被明确定义并被广泛接受。然而，多年来周期排尿日记、频率容量记录表、膀胱日记和排尿日记一直交替被使用，但仅膀胱日记囊括了液体摄入量、排尿次数、排尿量、尿失禁发作、衬垫使用、尿急程度和记录至少24小时的尿失禁发作程度的信息。在审查此证据时，纳入了所有同义检索词。

两项研究证明了膀胱日记在男性及女性患者上都有良好的可复现性。另有2项研究显示了膀胱日记的可行性、可靠性和有效性。进一步的研究阐述了24小时日记数据的变异，并将日记中记录的排尿量与尿流率测定法记录的排尿量进行了比较。另一项研究发现，记录膀胱日志有利于从治疗中获益。

许多观察研究已证实膀胱日记中所记录数据与症状的密切相关性。膀胱日记所需的最佳天数需要基于准确性和依从性之间的平衡来决定。文献中通常使用3-7天的持续记录时间。

试剂条（“试纸”）尿分析可能提示为蛋白尿、血尿或尿糖异常，或提示需要进一步评估的泌尿系感染。泌尿系感染的诊断和治疗请参见《尿路感染指南》。

对于疑似泌尿系感染引起泌尿系统症状的患者，尿试纸检测是临床评价的有用辅助手段。尿液分析亚硝酸盐和白细胞酯酶阴性可排除女性LUTS患者的菌尿，应纳入LUTS患者的评估中，必要时进行尿培养。泌尿系感染期间可能发生尿失禁或LUTS症状加重，泌尿系感染期间尿失禁症状可能加重[44]。来自对养老院居住患者的观察显示尿失禁的发生率和严重程度根在根治无症状性菌尿后并没有变化。

3.5排尿后残余尿量

排尿后残余尿量(PVR)是指排尿后仍残留在膀胱中的尿量。其表明排尿效率较差，这可能是由于许多影响因素所致。评估PVR很重要，因为它可能使症状恶化，更罕见的情况下，可能与泌尿系感染、上尿路(UUT)扩张和肾功能不全相关。膀胱出口梗阻（BOO）和逼尿肌无力(DU)均可能导致PVR的发生。可通过导尿测量法或超声(US)测量排尿后残余尿量。LUTS患者中PVR的患病率尚不确定，部分原因是缺乏异常PVR容量标准的界定。膀胱排尿效率(BVE)是患者排尿量占膀胱总容量的比例。阐述BVE的百分比计算方式：BVE =[排尿量/(排尿量+ PVR) ]×100%。这可能是更可靠用来评价排尿不畅的参数。

大多数有关PVR的研究评估对象为混杂人群。尽管一些研究纳入了女性尿失禁患者和具有LUTS症状的男性和女性，但也纳入了有神经源性尿失禁的儿童和成人。  一般而言，PVR值可谨慎用于非神经源性女性LUTS。关于测量PVR的最佳方法的几项研究共同显示这样一个结果，即基于检查的风险-获益特性，超声测量PVR方法优于导尿测量法。

在无明显LUTS或盆底综合征的围绝经期和绝经后女性中，95%的女性PVR < 100 mL。在泌尿系感染女性中，仅在10%的病例中发现PVR > 100 mL。其他研究发现，PVR增多与POP、有排尿不适和无压力性尿失禁发生几个因素相关。在压力性尿失禁女性中，通过导尿测量的平均PVR为39 mL，通过超声测量的平均PVR为63 mL，16%的女性PVR > 100 mL。一些作者认为定义PVR > 100 mL为异常是合理的，但许多女性可能一直没有症状，因此有必要考虑研究的临床背景。关于什么是女性显著PVR异常尚未达成共识；因此，专家小组建议额外使用BVE。

3.6尿动力学

尿动力学检测被广泛用作临床诊断的辅助手段，相信它可能有助于佐证或确诊、预测治疗结果或利于病情探讨。尿动力学评价最简单的形式是尿流率测定。除PVR（见上文）外，最大尿流率(Qmax)、排尿量和尿流曲线形状是需要评估的最重要方面。由于Qmax准确测定的容积依赖性，测定前膀胱应充分充盈。建议男性的最小排尿量为150 mL，但几乎没有证据表明女性的容积阈值下限。注意询问患者受检时排尿是否同日常一致。

侵入性尿动力学检查通常在LUTS侵入性治疗前进行。这些检查包括多通道膀胱测压和压力-流量研究、动态监测和影像尿动力学以及尿道功能的不同检查，如尿道压力图和Valsalva漏尿点压(VLPP)。ICS和英国尿控协会提供优化尿动力学检查和报告的标准。良好尿动力学检查的一个特征是重现患者的症状，通过标准化操作获取检查结果，结合临床解读其结果，不要忽视即使同一个体也存在着生理变异性。测量逼尿肌压力和BOO的无创替代方法包括经腹壁近红外光谱分析和超声逼尿肌壁厚度分析，但这些技术尚未被用于常规临床实践。

与大多数生理检查一样，尿动力学结果存在变异性。这对尿动力学检查(UDS)的可重复性、诊断准确性和预测价值产生了影响。据信，至少在膀胱测压和压力-流量研究中，一组测量就足够了，但前提是当检查时患者的症状已被重现。尽管如此，有时依然需要或建议重复进行尿动力学检查。应始终考虑重复进行尿动力学检查的风险-获益特性。

关于尿动力学检查应用于OAB、压力性尿失禁、膀胱出口梗阻和膀胱活动低下疾病中的更多信息见本指南的相应章节。

在评估膀胱测压和压力-流率同步测定的研究中报告了矛盾的结果。关于最大尿道闭合压(MUCP)测量的重现性也有相互矛盾的证据。一种记录MUCP的方法无法与另一种方法进行有意义的比较。Valsalva漏尿点压力测量不是标准化的，关于其重现性的证据很少。尚未发表关于非神经源性患者动态监测重现性的研究。

临床诊断和膀胱测压结果通常不相关，无症状女性的尿动力学检查可能存在异常。由于尿动力学诊断通常作为LUT功能评估的基准，这意味着LUT功能其他相关试验的评价也可能因此存在偏倚。尿道压力图和逆行尿道压力测定在压力性尿失禁中的诊断准确性一般较差。在选择手术治疗压力性尿失禁的女性队列研究中，Valsalva漏点压力不能可靠评估尿失禁严重程度。逆行尿道压力测定可能具有更高的诊断准确性，但其临床作用仍不清楚。动态尿动力学可能比传统膀胱测压更容易检测到与正常相比非预期的生理变化，但其临床相关性也不确定。

压力-流量研究，即排尿时同时测量流速和逼尿肌压力，可以揭示低流速和PVR是由于膀胱出口梗阻、膀胱逼尿肌无力(DU)还是两者兼而有之。同时，它还可以提供盆底松弛程度的信息，从而诊断排尿功能障碍。与尿流率测定一样，必须证明其具有代表性。现有几项界定女性BOO的建议。这些界定是基于逼尿肌压力值做出，在压力-流量研究或尿流率测定期间，Qmax值或最大值并Qmax值；有时结合放射透视成像期间的结果（更多详细信息见第4.5.4.8节）。与男性的情况不同，女性没有普遍认可的定义或列线图。膀胱收缩强度值来自压力流量研究期间的逼尿肌压力和流速值或等容收缩值，但重复性较差。此外，虽然这些参数可估计收缩强度，但忽略了其速度和持久性（更多详细信息见第4.4.3.2节）。影像尿动力学检查可用于检测排尿梗阻部位，辨识是解剖性或功能性。此外，影像尿动力学可发现膀胱憩室或膀胱输尿管严重反流。

进行尿动力学评价只有在指导临床更有效的护理和更好转归时才有用。Cochrane对8项随机对照试验(RCT)的综述显示，女性尿失禁使用尿动力学检查增加了通过药物治疗的可能性，降低手术率。然而，没有证据表明这种对决策影响改变了临床治疗的终点结果。大多数RCT研究仅讨论了尿动力学检查对压力性尿失禁的实用性，包括非复杂性女性压力性尿失禁。一项包括4项RCT研究的荟萃分析比较了通过尿动力学研究的自我评价压力性尿失禁（或压力性为主的混合型尿失禁）女性与接受普通评估模式女性的手术结局，发现治愈率和并发症发生率无差异。另一方面，在一项大型回顾性多中心研究中发现，根据大型RCT中使用的定义，只有36%的患者被定义为“无并发症”。2,053例患者中的1,276例(62.2%)的尿动力学检查结果与尿动力学前诊断不一致。394例患者(19.2%)经尿动力学检查诊断为排尿功能障碍，304例患者(19.2%)因尿动力学检查结果取消或修改了手术计划。

尿道功能检查的预测价值仍不清楚。在观察性研究中，这些检测结果与随后压力性尿失禁手术的成功或失败之间无一致的相关性。RCT的二次分析同样如此。

压力性为主的混合型尿失禁女性术前逼尿肌过度活动(DO)的存在与术后急迫性尿失禁相关，但不能预测MUS手术或阴道悬吊术后的总体治疗失败。在OAB症状患者中进行的非索罗定、肉毒杆菌毒素a和骶神经刺激(SNS)研究中，逼尿肌过度活动(DO)的尿动力学诊断对治疗反应无预测价值。膀胱扩大成形术旨在消除逼尿肌过度活动(DO)、改善膀胱顺应性和增加功能性膀胱容量，但尚无证据指导术前尿动力学是否可预测结局。但是，在考虑膀胱扩大成形术之前，大多数临床医生认为术前尿动力学是必不可少的。

压力-流量研究能够区分BOO和膀胱逼尿肌无力(DU)作为排尿功能障碍原因。然而，此类研究得出的结果对压力性尿失禁外科手术后排尿功能障碍的预测价值较低。研究显示，较低的术前尿流率和较低的逼尿肌排尿压力分别与无张力阴道吊带术(TVT)和自体筋膜吊带手术后的排尿功能障碍相关。联合尿流率和逼尿肌压力值的膀胱收缩强度值很难预测自体筋膜吊带术后的排尿功能障碍。对两项关于TVT、Burch阴道悬吊术和自体筋膜吊带的高质量手术试验的回顾性研究显示，在选定的术前PVR较低的女性人群中，没有术前尿动力学参数可以预测术后排尿功能障碍。

专家小组认识到，使用尿动力学检查结果选择最佳管理策略可能是有价值的；然而，关于此类检查的预测价值存在不一致的证据。当尿动力学和临床评估（即通过病史和检查）不一致时，需要重新认真评估患者的临床症状和检查结果，以确保在考虑侵入性治疗之前诊断是正确的。

3.7尿垫试验

使用在设定时间内或体育锻炼方案期间佩戴的吸收垫测量漏尿量可用于证明尿失禁的存在和量化严重程度，以及患者对治疗的反应。

两项系统性综述中评估了尿垫试验对尿失禁患者的临床价值。使用标准化运动方案和1.4 g诊断阈值的1小时尿垫试验显示出良好的特异性，但对压力性尿失禁和混合性尿失禁症状的灵敏度较低。阈值为4.4 g的24小时衬垫试验的重现性更好，但难以根据反馈水平的变化进行标准化。采用特定快速运动方案的尿垫试验也具有诊断价值，但对呈现阴性的试验应采用更高等级诱发条件重新测试一次。尿垫试验在量化严重程度和预测治疗结局方面的有效性尚不确定。成功治疗后，尿垫试验结果也随之改变。一项包括25例女性的小型研究证实使用标准化膀胱容量（50%的膀胱测压容量）进行尿垫试验能更可靠地评估尿失禁。没有证据表明哪一种类型的尿垫试验更优。

3.7.1尿垫试验证据总结和建议

3.8影像检查

影像学提高了我们对可能引起LUTS的解剖和功能异常的认识。在临床研究中，放射影像用于了解解剖结构和功能之间的关系、中枢神经系统(CNS)或LUT之间的关系，并研究LUT及盆底影像和治疗结局之间的关系。

超声和磁共振成像(MRI)在盆底评价中很大程度上取代了X线成像。超声优于MRI，因为其能够以更低的成本产生三维和四维（动态）图像，并且其适用性更广泛。

一般而言，除非怀疑或诊断为膀胱内高压、重度POP或慢性尿潴留或观察到肾功能检查异常，否则无需进行UUT成像。如果疑似UUT异常或输尿管阴道瘘导致尿失禁，可能需要进行UUT成像（静脉尿路造影或CT扫描）。

当怀疑合并膀胱肿瘤、结石等情况时，LUT的超声检查有助于LUTS女性患者的鉴别诊断。尤其是合并血尿的病例。

超声检查自20世纪80年代开始用于评价尿失禁和盆底。报道过不同的成像方法，如经腹部、经阴道、经直肠、会阴和经尿道。膀胱颈和尿道很容易看到，可在静息、用力、咳嗽和盆底收缩时进行测量。超声检查可用于评估PFM及其功能。盆底收缩导致骨盆结构移位，可在超声上轻松成像。可通过3D经会阴超声确定肛提肌的完整性。在本指导原则的条件特定章节中讨论了超声的具体作用。

由于OAB综合征与逼尿肌过度活动(DO)相关，因此推测频繁的逼尿肌收缩可能会增加逼尿肌/膀胱壁厚度(DWT/BWT)。与经腹和经会阴入路相比，经阴道超声似乎更准确，观察者间变异性更小。已经提出了从4.4到6.5 mm几个临界点。其他研究相互矛盾，没有发现这种相关性。关于OAB与BWT/DWT增加之间的关系尚未达成共识，并且没有证据表明BWT/DWT成像在实践中可帮助改善OAB患者的管理。膀胱壁厚度测量尚无广泛接受的标准化膀胱容积。

在一项回顾性研究中，包括227例有排尿困难症状（排尿踌躇、间歇性和尿流不畅）的女性，根据自由尿流率测定和残余尿量，74例(32.6%)被诊断为排尿功能障碍。在控制逼尿肌过度活动(DO)影响的同时，检查了压力-流量研究和自由尿流率测定中DWT与排尿功能不同参数之间的关系。结果表明，DWT与任何可能提示BOO的尿动力学参数无关。

人们普遍认为，MRI可提供良好的整体盆底评估，包括POP、排便功能和盆底支持的完整性。然而，医生之间的MRI结果判读存在很大差异，几乎没有证据支持其在LUTS尿失禁I管理中的临床实用性。没有确凿的证据表明MRI评价POP比阴道检查更具有临床用途。研究评估了使用成像评估MUS干预治疗压力性尿失禁的机制。一项研究表明，MUS置入降低了尿道中段的活动度，但未降低膀胱颈的活动度。MUS后，耻骨联合和吊带之间更大的间隙（通过影像学评估）已被证明与压力性尿失禁治愈几率较低相关。

3.8.4证据总结和成像建议