【EAU2021】压力性尿失禁的保守治疗及药物管理 | 女性非神经源性LUTS指南（5）

【EAU2021】诊断 | 女性非神经源性LUTS指南（1）

【EAU2021】膀胱过度活动症 | 女性非神经源性LUTS指南（2）

流行病学研究显示，超重或肥胖已被确定为LUTS和UI（urinary incontinence，尿失禁）的危险因素。有证据表明，UUI（urgency urinary incontinence，急迫性尿失禁）和SUI（stress urinary incontinence，压力性尿失禁）的患病率与BMI(Body Mass Index, 身体质量指数)增加相关。接受尿失禁手术的超重或肥胖患者比例高于一般人群。

现有研究均与女性相关。3篇系统性综述得出结论，减重有利于改善UI。另外5项RCT研究显示手术减重后对尿失禁也同样有改善作用。在糖尿病女性患者中进行的两项大型研究（减重是主要的生活方式干预）显示，UI虽未改善，但在减重的患者中UI的后续发生率较低。还有其他队列研究和病例对照研究表明存在相似的效果，包括对病态肥胖患者的手术。

在一项对160名实施减肥手术的女性进行的连续前瞻性研究显示，减重手术与盆底疾病（包括UI）的改善相关。相关的前瞻性单中心研究显示减重手术导致的体重减轻也有着改善盆底疾病的相似效果，通过11个月到3年的随访发现，手术减重与减少UI发生密切相关。

尿液抑制的证据与OAB湿性抑制证据来自相同的文献。可参见第4.1.4.1.3节。

盆底肌训练用于改善盆底的功能，从而提高尿道稳定性。单次PFM（pelvic floor muscle，盆底肌）收缩的直接作用是缩小提肛肌裂孔面积、增加尿道闭合压以及提升膀胱和直肠的位置，预防UI的发生。

在一项比较6个月强化PFMT (pelvic floor muscle training,盆底肌肉训练) 与不治疗的RCT研究中显示，盆底肌肉力量和耐力增加、提肛肌裂孔缩小、PFM长度减少、肌肉体积增加、膀胱颈和直肠壶腹位置提升。盆底肌训练可用于预防UI，是分娩前育龄妇女或作为分娩后恢复计划的一部分。PFMT可结合治疗师或生物反馈对肌肉收缩的观察和/或触诊[通过EMG（electromyogram，肌电图)，测压术，肌力测定法，US或MRI（Magnetic Resonance Imaging，磁共振成像）]用于治疗SUI。基于相同作用机制，电刺激和阴道锥体也用于SUI的治疗。

一项Cochrane系统综述比较了PFMT与无治疗或治疗不积极的对照研究，发现PFMT组中SUI女性报告治愈的可能性比无治疗或无活性组高8倍（56% vs. 6%；4项试验包括165例女性；高质量证据）。该综述还记录了UI的显著改善（7项试验，376例女性；中等质量证据）和UI QoL（quality of Life, 生活质量)的改善（6项试验，348例女性；低质量证据）。盆底肌肉训练可减少女性SUI患者每天1次的渗漏（7项试验，432例女性；中等质量证据）。PFMT组SUI女性在短尿垫试验（时长1小时）中漏尿量明显减少。短尿垫试验的比较显示了相当大的异质性，但当使用随机化模型时，PFMT显示较好的结果（4项试验的平均差异为9.71 g，包括185例女性；中等质量证据）。PFMT组女性对治疗的满意度也较高，性生活满意度高，不良事件罕见且轻微。

Cochrane综述得出结论，在PFMT中结合生物反馈可能会产生一些额外的影响。这一结论是基于关于生物反馈对保持足够PFM训练量及注意力保持的益处相关RCT研究得出的。在最近的另一项RCT [61.3%有MUI（Mixed Urinary Incontinence ，混合性尿失禁）]研究中，基于完全相同的PFM训练量和注意力水平，使用生物反馈没有产生任何额外的获益。与个体治疗相比，小组培训在治疗SUI/UI方面具有成本效益。Cochrane综述得出结论，个体评估/教育和小组培训的组合与个体治疗相比同样有效，但比较组之间的剂量和注意力存在差异。在最近的一项RCT研究显示，当个体治疗和小组训练的训练剂量和注意力完全相同，小组训练不劣于个体治疗。值得注意的是，这些综述中的所有PFMT干预措施在开始PFMT之前都遵循个体评估和教学，大多数干预措施在评估中使用某种测量工具（生物反馈）。

Cochrane综述和ICI (International Consultation on Incontinence,国际尿失禁咨询委员会) 均得出结论，使用阴道锥体训练PFM比不治疗更有效，但尚不确定其是否比结构化PFMT更有效。一些女性无法将锥体维持在阴道内部，一些报告有不适和刺激症状，依从性可能较低。

Cochrane综述、ICI和英国国家卫生与保健优化研究所(NICE)指南(2019)指出，在最高水平的证据(1a)支持PFMT治疗SUI/MUI得出结论，如果将MUI和UUI女性纳入研究，PFMT的有效性较低，通过更密集和监督下的培训，PFMT的有效性更高。根据NICE指南文献综述，PFMT治疗中约一半SUI女性的疗效与手术相当，并且由于手术后的风险和PFMT的无副作用，建议在监督下将3个月的PFMT作为SUI和MUI的一线治疗。

在一项涉及460例中度至重度SUI女性患者的RCT研究中，比较了盆底肌肉训练与合成MUS(mid-urethral suspension,尿道中段悬吊术)手术成效。允许治疗组之间交叉，理疗组49.0%的女性和手术组11.2%的女性交叉至替代治疗。12个月时，手术组90.8%的和理疗组64.4%的女性有主观改善。

关于使用ES（electrical stimulation，电刺激）治疗SUI缺乏共识。对于SUI的主观治愈，Cochrane综述发现中等质量的证据表明ES可能优于无电刺激治疗（风险比[RR]2.31）。SUI治愈或改善的结果相似(RR：1.73)，但证据质量较低。

鉴于证据质量低，ES和假治疗在单独主观治愈方面是否存在差异尚不确定(RR：2.21)。对于主观治愈或改善，ES可能优于假治疗(RR：2.03)。ES和PFMT与其他治疗之间的比较研究质量证据均较低。诸如治疗时疼痛和不适等副作用，并非所有女性都可以耐受。

在一项RCT研究中，根据改良牛津分级量表（无法收缩PFM）将132例经阴道触诊评估为0-1分的女性被随机分配接受为期8周的干预，即通过触诊学习收缩、骨盆倾斜触诊、阴道内ES或口头指导。结果显示，干预后4组分别有63.6%、69.7%、33.3%和18.2%得2分。触诊明显比ES更有效，但ES组有三分之一的人学会了正确的PFM收缩。触诊组ICIQ-UI-SF测定对UI的影响效果较好。

在一项包含19个研究的系统性综述中，对1,141例女性在PFMT治疗SUI后进行长期随访（1-15年）。由于结局指标和训练剂量（频率、强度、持续时间和依从性）的高度异质性，未进行荟萃分析。在随访期间只有两项研究提供了干预措施，长期失访率为0%-39%。PFMT的长期依从性为10%-70%。5项研究报告SUI和MUI的初始成功率可长期维持。在原始试验中，基于应答者的长期成功率为41%和85%，长期手术率为4.9%-58%。其结论为可以在长期随访中维持PFMT的短期结局，而无需继续培训，但在短期和长期PFMT研究中，干预和方法学质量均存在高度异质性。

研究妊娠期间和产后预防SUI的盆底肌肉训练，未单独报告SUI和UI其他亚组的结果。Cochrane综述得出结论，妊娠期间有和无UI（一级和二级联合预防）的女性接受PFMT可使妊娠期间和产后中期UI风险降低26%。此外，妊娠期间进行PFMT的无尿失禁女性（一级预防）在妊娠晚期发生UI的可能性降低62%，分娩后3-6个月发生UI的风险降低29%。迄今为止，没有足够的证据表明产前PFMT对产后6至12个月的长期影响。在治疗研究中，与“常规”护理相比，无证据表明尿失禁女性产前PFMT可减少妊娠晚期（极低质量证据）、产后中期（低质量证据）或晚期（极低质量证据）尿失禁。

产后阶段的RCT研究少于妊娠期。产后女性一级预防研究未见报道。对于产后开始的PFMT，在尿失禁和非尿失禁女性的混合组中，产后晚期对UI风险的影响存在不确定性（3项试验，826名女性；中等质量的证据），在患有持续性UI的产妇中，没有证据表明PFMT可导致产后6-12个月UI有差异（3项试验；696名女性；低质量的证据）。但是，另一项RCT研究发现，干预组的UI发生率较低，57%的患者仍有症状，与对照组的82%(p = 0.03)相比，膀胱相关的疾病也是如此，干预组中的患病率为27%，对照组中为60%(p = 0.005)。产后PFMT需要进行高干预性和方法学的随机对照试验来验证。

关于老年人（> 65岁）SUI保守治疗的RCT研究很少，许多研究结合了不同的模式，例如膀胱训练，生活方式改变和PFMT。在普通人群中，有关PFMT和SUI的一些研究纳入了65岁以上的女性，PFMT在老年女性中似乎同样有效。一项关于保守治疗的系统综述纳入了23项试验，其中9项为中至重度UI，并得出结论，PFMT联合体能训练可有效减少UI和改善QoL。及时排尿和如厕辅助及功能锻炼可减少UI。其他行为干预，如夜间促使排尿和清醒常规排尿对UI减少无影响。最新的ICI出版的共识指出，尽管PFMT对年老体弱人群UI的研究有限，但年龄和虚弱本身不应妨碍有足够认知参与研究的适当患者使用PFMT。无论是体弱多病还是健康的老年女性（> 80岁），都需要更多高质量的RCT研究。

已评价了电磁刺激(EMS)在SUI治疗中的作用。在一项包括70例女性SUI的EMS双盲RCT研究中，EMS及安慰性治疗均无效果。

雌激素类药物包括结合马雌激素、雌二醇、替勃龙和雷洛昔芬，用作或绝经女性的激素替代方案(HRT)。

已证实口服、透皮和阴道给药途径适用于SUI治疗。现有证据表明，雌二醇和雌三醇阴道给药治疗与全身给药时观察到的血栓栓塞、子宫内膜肥大和乳腺癌风险增加无关。阴道（局部）治疗主要用于治疗绝经后妇女阴道萎缩的症状。

一项Cochrane系统综述观察在接受局部雌激素治疗的绝经后女性中的应用情况，17项研究重点关注SUI。还有一篇关于雌激素治疗泌尿生殖系统疾病的叙述性综述。Cochrane综述发现，阴道雌激素治疗可在短期内改善SUI症状。该综述比较阴道雌激素治疗与苯丙醇胺、PFMT、ES及其作为SUI手术辅助治疗的小型、低质量试验，发现局部雌激素改善UI的可能性低于PFMT，但在其他比较中未观察到UI结局的差异。尽管更多女性偏好环器械，但一项局部雌激素治疗比较环器械与子宫托的单一试验发现，UI结局无差异。在一项试验中，雌二醇阴道给药治疗外阴阴道萎缩2年后未报告显著不良反应。

阴道雌激素治疗可在阴道子宫托、阴道环或乳膏中以结合马雌激素、雌三醇或雌二醇的形式给药。理想的治疗持续时间和长期效果尚不确定。一项对局部雌激素治疗的研究显示，与安慰剂相比，阴道环可改善UI，在主观上优于子宫托。

一项针对绝经后女性的RCT研究显示，在女性SUI患者中，阴道ES和PFMT加用阴道内雌三醇可获益。

具有非泌尿生殖系统主要结局的全身性HRT研究在次要分析中寻找了尿控的变化。使用结合马雌激素的大型试验显示，与安慰剂相比，UI的发生或恶化率更高，并且SUI没有改善。在一项RCT研究中，使用雷洛昔芬与UI发生或恶化无关。3项使用口服雌三醇或雌二醇作为HRT治疗外阴阴道萎缩的小型RCT研究表明，UI症状得到改善，但证据尚不清楚。

4.2.4.2.1.1雌激素的证据和建议总结

度洛西汀抑制神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的突触前再摄取。在骶髓，突触间隙5-HT和NE浓度增高，增加阴部运动神经元上5-HT和NE受体的刺激，进而增加尿道纹状括约肌的静息张力和收缩强度。

在3项系统性研究中，评估了度洛西汀治疗女性SUI或MUI。与安慰剂相比，观察到UI改善，SUI和MUI之间无明显差异。一项研究报告约10%的患者UI得到治愈。在研究中将UI治愈作为主要终点，通过的生活问卷(I-QoL)未发现尿失禁质量得以改善。在一项比较度洛西汀每天80 mg与单独PFMT、PFMT + 度洛西汀和安慰剂的进一步研究中，与PFMT或不治疗相比，度洛西汀减少了渗漏。联合治疗的总体改善和QoL优于无治疗。本研究中PFMT与不治疗无明显差异。

两项为期1年或更长时间的随访研究评估了度洛西汀控制SUI的长期效果。两项研究均由于缺乏疗效和不良事件高发生率而导致患者退出率高，这些不良事件包括恶心和呕吐（占患者的40%或更多），口干，便秘，头晕，失眠，嗜睡和疲乏等。

一项系统性评价显示，与安慰剂相比，度洛西汀在女性SUI中具有显著疗效，但不良事件风险增加。所报告的度洛西汀的不良反应包括心理健康问题和自杀倾向。对包括1910例女性SUI患者在内的4项RCT研究进行的荟萃分析报告，“未发现自杀，暴力或静坐不能事件”，但提示不良事件导致的停药率约为1/7，其危害可能超过获益。此外，一项涉及近3000例患者的12项安慰剂对照试验的荟萃分析显示，在重度抑郁症的患者中，度洛西汀与安慰剂相比，自杀相关事件的发生率无显著差异。

4.2.4.2.2.1度洛西汀的证据和建议总结

编译：张培新（新疆维吾尔自治区人民医院）

编辑：王靖 

审核：李升