【EAU2021】混合性尿失禁的疾病管理 | 女性非神经源性LUTS指南（8）

术语“混合性尿失禁”涵盖极为广泛，因为它可能是指相同的压力和尿急症状、压力为主症状、尿急为主症状、尿动力学SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）（USUI或SUI）伴DO (Detrusor Overactivity,逼尿肌过度活动) 或USUI伴临床尿急症状，但无DO。这种定义广泛带来的问题是，导致在评价治疗方案和结局时的不一致。

文献中MUI的患病率差异很大。大多数流行病学研究或未考虑UI的亚型，或仅报告了SUI、UUI（Urgency Urinary Incontinence，急迫性尿失禁）和MUI（Mixed Urinary Incontinence ，混合性尿失禁）。目前的文献尚不清楚不同UI亚型的人群患病率和风险。流行病学研究中使用的大量泌尿系统症状问卷均具有不同的有效性证据。当比较有或无单独MUI亚组报告的流行病学研究时，以及当从人群数据水平推广至临床实践时，需要谨慎。这些问题来自于使用的问卷/调查类型、人群参数、不同应答率、MUI的不同定义和结局指标方面的显著异质性。

然而，很明显，MUI是仅次于SUI的第二常见UI形式，大多数研究报告患病率为7.5-25%。此外，可以外推UI女性，约三分之一患有MUI。在一项大型临床试验的次要分析中，评价了655例女性是否存在尿失禁及其对治疗的反应。他们发现，根据患者报告的衰老医学流行病学并社会方面(MESA)和尿痛量表(UDI)问卷的回答，50-90%的女性属于MUI类别。然而，当使用尿动力学结果等客观标准时，仅8%的女性被归类为患有MUI。

混合性尿失禁通常是由引起压力性和急迫性尿失禁的相同因素共同引起的。多种因素可能是其发生的原因，包括雌激素缺乏、组织形态学异常和显微结构变化。一份报告假定，括约肌和膀胱颈功能不全使尿液在应激期间进入近端尿道，引起尿道-逼尿肌反射，触发不自主的逼尿肌收缩，然后引起尿急和UUI。另一篇论文还表明，尿液流经尿道粘膜导致排尿反射兴奋性增加。最终，单一理论或风险因素很可能无法解释MUI的发生及其症状；更有可能是多种因素的紊乱和膀胱无法代偿导致MUI的发生。

MUI患者的评估从患者泌尿系统症状的全面病史开始，并遵循LUTS一般评价和诊断章节中提出的建议。尝试将MUI归类为压力或冲动为主是传统做法。

混合性UI难以诊断，因为包含许多表现类型。有些女性表现出由身体应激源激发的逼尿肌收缩，有些为无诱因的逼尿肌收缩，许多没有异常的逼尿肌收缩，但仍报告发生伴有尿急感的漏尿。一些伴有尿急症状的女性未表现出UUI，因为她们的尿道括约肌较强，通常能够预防漏尿。

尿动力学检查在MUI中的作用尚不清楚，但确定SUI和DO尿失禁的客观程度可能有助于咨询患者选择最合适的初始治疗。

与仅患有SUI或UUI的女性相比，MUI女性通常症状更严重，对治疗的反应较差。鼓励临床医生开始针对女性症状谱中最令人烦恼的部分采用保守治疗MUI，并保留手术作为最后手段。

一项RCT比较了71例UI女性使用和不使用录音带辅助的PFMT( Pelvic Floor Muscle Training, 盆底肌训练），未发现两个治疗组之间存在任何差异。MUI受试者的平均每天失禁事件次数从总体3.9次降至3.2次。完成练习后6个月，约三分之一的参与研究者报告他们注意到症状得到良好或极好的改善，不希望进一步治疗。

一项包括34例SUI和MUI女性的小型RCT比较了实施PMFT8周与无治疗，发现PFM训练与无治疗相比显著增加了PFM强度，改善了QoL（Quality of Life, 生活质量)，并降低了UI发作的频率。另一项包括SUI和MUI的RCT证实了这些结果。

在10家医院对467例MUI女性进行了一项多中心随机对照非劣效性试验。受试者以1:1的比例随机接受电针（12周内36次治疗，随访24周）或PFMT-索利那新（5 mg/天）治疗36周。在中重度MUI女性中，电针在减少72小时尿失禁发作方面不劣于PFMT-索利那新（组间差异，-1.34%）。

在MUI女性中比较行为和PFMT（联合MUS与单独吊带）有效性的研究中，416例(86.7%)有基线后结局数据，并将主要的12个月数据纳入分析中。两组UDI评分均显著下降（联合组为178.0～30.7分，单纯吊带组为176.8～34.5分）。模型估计的组间差异不符合最小临床重要差异阈值。本研究没有报告遵守行为和PFMT制度是否是取得效果的先决条件。

一项比较PFMT与无治疗或假治疗的Cochrane综述纳入了来自14个国家的31项RCT，但仅有一项研究纳入了MUI女性和UUI女性，均未报告这些亚组的治愈、改善或发作频次数据。

另一篇比较不同PFMT方法的Cochrane综述（21项RCT）得出结论，增加治疗强度可改善反应，小组模式治疗和个体化治疗之间无一致差异。这与最新的ICI出版物一致。未发现技术之间存在其他一致差异。

在SUI第4.2.4.1.3节中已充分讨论了生物反馈与PFMT联合的作用——盆底肌肉训练，在主要为MUI的人群中没有任何额外获益的证据。

第4.2.4节(SUI)阐明了膀胱训练计划（BT）的详细信息。ICI 2017得出结论，对于UUI或MUI女性，PFMT和BT是有效的一线保守疗法。一项RCT将108例诊断为SUI(n = 50)、UUI(n = 16)或MUI(n = 42)的女性分配至6周BT和PFMT或单独BT组。结果显示，总体而言，在SUI和MUI亚组中，BT和PFMT组报告治愈和改善症状的患者显著更多。

关于ES（Electrical Stimulation,电刺激）治疗SUI的Cochrane综述纳入了SUI或应激为主的MUI受试者。由于包括组间基线差异和行业资助在内的多种因素，25%的纳入试验被认为具有较高的偏倚风险。对于SUI的主观治愈或改善，低质量证据表明ES优于无治疗(RR：1.73)或假治疗(RR：2.03)。OAB和SUI的电刺激见相应主题的第4.1.4.1.5.4节和第4.2.4.1.3.2节。

4.3.3.2MUI保守治疗的证据和建议总结

许多RCT纳入了以SUI或UUI为主要症状的MUI患者，但与单纯SUI或UUI组相比，很少单独报告MUI患者的结局。

在一项包含854例MUI女性的RCT中，托特罗定ER可有效改善UUI，但对SUI无效，表明托特罗定治疗UUI的疗效不会因SUI的存在而改变。在另一项研究中(n = 1,380)，无论是否伴有SUI，托特罗定在减轻尿急和UUI症状方面同样有效。索利那新也发现了相似的结果。

在一项588例女性中比较度洛西汀与安慰剂的RCT中，将受试者分层为压力为主、急迫为主或平衡的MUI组。在所有亚组中，度洛西汀可有效改善尿失禁和QoL，但压力为主组的结果更佳。度洛西汀组治疗后出现的不良事件率较高，为61.3%，停药率为15.7%。合并使用其他抗抑郁药物的受试者的不良事件发生率更高。

在对相应亚群进行二次分析后，还发现度洛西汀对来自RCT(n = 553)的SUI和MUI的疗效相同。本研究未报告不良事件数据。

MUI的手术治疗选择包括SUI章节中概述的所有抗尿失禁方法。

许多RCT包括单纯SUI或单纯UUI患者以及MUI患者。但是，很少有RCT报告MUI亚组的单独结局。

一项大型RCT的回顾分析显示，在接受自体筋膜吊带或Burch阴道悬吊术的女性中，同时主诉术前尿急的女性结局较差。另一项比较经闭孔和耻骨后MUS的RCT的类似事后审查显示，术前尿急的严重程度越高，治疗失败的可能性越大。然而，一项早期研究发现，无论术前是否存在尿急，手术均提供了相似的结局（本研究仅纳入了少数尿动力学DO患者）。另一项包括93例MUI患者的RCT显示，TVT和Botox®组的控尿和QoL显著改善，而不是任一单药治疗。

与单纯SUI患者相比，病例系列研究倾向于显示MUI患者的结果较差。在192例接受MUS置入的女性的病例系列中，与单纯SUI和尿动力学正常的女性相比，混合症状和DO的女性术前尿动力学的总体满意率更低（分别为75% vs. 98%）。对接受Burch阴道悬吊术治疗SUI（伴和不伴DO）的两个平行队列患者进行比较，发现MUI女性的结局较差。

一个由450例女性组成的队列显示，在以急迫性为主的MUI中，TVT的成功率降至52%，而在以应激为主的MUI中为80%。在一项1113例接受TVT-O治疗的女性研究中，应激为主的MUI或尿急为主的MUI的SUI治愈相同。然而，研究发现，压力为主的MUI女性的总体结局显著优于尿急为主的MUI女性。

对比采用较旧手术方法的研究，最近的研究（通常为小型病例系列）报告MUS手术后30%-85%的MUI女性的UUI症状改善。

在一项前瞻性、多中心、比较试验中，42例接受TVT治疗MUI的女性的尿急和QoL评分改善大于90例接受TOT的女性。两组的治愈率和满意率差异均无统计学意义。

在一项单中心前瞻性研究中，86例女性接受了MUI的TOT。平均随访59个月，83.7%的患者SUI客观治愈，87.2%的患者SUI主观治愈。UUI和MUI（两种组份治愈）的控尿率分别为74.4%和66.3%。患者报告的成功率为87.2%（在患者总体印象-改善量表上，“显著改善”或“非常显著改善”）。除“一般健康”外，所有领域均有统计学显著改善。单变量分析未发现SUI持续存在的显著风险因素。中位年龄 > 60岁和绝经可预测UUI的持续存在。中位和平均年龄 > 60岁可预测总体尿失禁的持续性。总体而言，既存UUI的女性结局仍不确定。

在对经闭孔TVT治疗尿动力学MUI女性患者的研究进行的二次分析中，经9年随访，发现阴道-皮肤（由内向外）和皮肤-阴道（由外向内）组之间基于患者自觉症状改善为判断的成功率上没有差异（分别为63.2%和65.5%；OR：1.11，95%CI：0.33–3.70，p > 0.999）。

单切口吊带荟萃分析中纳入的试验人群分析表明，证据可推广至主要患有SUI且无其他临床重度LUT功能障碍的女性。证据不足以指导MUI、重度POP或既往SUI手术史女性的手术治疗选择。

一般而言，研究试验应准确定义MUI的含义。需要设计良好的试验比较MUI人群的治疗，并准确定义MUI的类型。

4.3.3.4.1MUI患者手术的证据和建议总结

（未完待续……）

编译：杨后猛（宁波市鄞州区第二医院）

编辑：王靖 

审核：王欣