【EAU2021】膀胱活动低下 | 女性非神经源性LUTS指南（9）

膀胱活动低下是一种常见的临床疾病，ICS（International Continence Society， 国际尿控协会）将其定义为“以尿流缓慢、排尿踌躇和排尿费力为特征的症候群，伴或不伴膀胱排空不全，有时伴有储尿期症状”。UAB(Under Active Bladder,膀胱活动低下)的诊断依据临床症状，并且其临床表现及发病原因呈现极大的变异性。

这与基于尿动力学检查即可诊断的DU（Detrusor underactivity ，逼尿肌活动低下）不同。逼尿肌活动低下被ICS定义为“逼尿肌收缩强度和/或持续时间降低，导致膀胱排空延迟和/或在正常时间内未能达到膀胱完全排空”。需要说明的是逼尿肌无反射指的是逼尿肌无收缩带来一系列生理功能的启动。

ICS定义的女性排尿功能障碍具体表现：排尿异常缓慢和/或不完全，尿流率异常降低和/或PVR（Post-voiding  Residual，排尿后的残余尿)异常增加，对于异常指标的认定最好是通过多次测量取得的。压力流率测定有助于确定排尿障碍的病因。

膀胱活动低下因其与尿动力学检查的密切相关性，目前仍然难以单独进行区分研究，“逼尿肌活动低下”的定义仍然较为宽泛，不同条件下的各个研究之间的诊断差异和表现之间也有重叠。由于定义方式的不同，所报告的患病率也不尽相同，随着年龄增加以及对老年女性界定的不同，患病率范围为12%-45%。

几项研究已证实，DU的患病率相似，约为12%-19.4%。DU与UAB相比，两者相似的排尿症状方面DU略高。一项包括291名女性的底特律人群的研究报告显示有20%的膀胱排空困难。在美国、英国和瑞典进行的一项大型横断面、基于人群的互联网调查中，纳入了15,861例40岁以上的女性，其中20.1%为尿流无力，27.4%为膀胱排空不全，38.3%为终末滴沥。

一些研究也已确定充盈期的DO (Detrusor Overactivity,逼尿肌过度活动)与尿动力学检查中排尿期的DU可以同时存在（以前称为DHIC，“逼尿肌过度活动伴收缩乏力”），这在老年女性中较为常见。在尿动力学研究中，有高达38.1%的因尿失禁住院的女性患者中显示有DHIC。

 不同临床组中的DU提示存在多因素病因。在无其它因素影响情况下特发性DU的部分可能原因是因为年龄相关性的逼尿肌收缩力降低所致，但年轻女性也有被确定为DU的情况存在。DU有许多其它继发性病因，包括神经源性（多发性硬化、多发性系统性萎缩、脊髓损伤、脊柱裂、帕金森、脑积水、横贯性脊髓炎、卒中、吉兰-巴雷综合征、糖尿病、盆腔神经损伤等）、肌源性（急性长期膀胱过度膨胀、糖尿病、BOO）和医源性等因素（盆腔手术）。

正常逼尿肌收缩涉及多种途径，而UAB也同样涉及多种机制，包括同时存在的多部位功能失调：

不同病因可能具有共同的病理生理机制：例如，糖尿病主要影响传入通路和逼尿肌；神经源性疾病影响中枢回路和传出-传入通路。

一项研究表明，在DU患者中存在显著的尿路上皮功能障碍、尿路上皮下炎症和细胞凋亡增加以及感觉蛋白表达改变。尿路上皮信号传导和感觉传导通路受损可能是DU病理生理学的一部分。盆底微循环障碍是老年患者DU的另一种可能机制。见图1。

图1：表现为尿失禁的女性的管理和治疗

*经出版商许可，图片复制自Osman N. et al.

目前尚无UAB的分类系统。根据可能的病因或致病机制对患者进行分类，但没有足够的纵向数据或高水平证据来明确分类相关的预后，因此不可能根据相关临床特征或并发症风险对UAB患者进行分类。

在一项包括1788例患者（1281例女性）的有关LUTS（下尿路症候群）和尿动力学的回顾性研究中，在有DU症状的（定义为PdetQmax < 20cm H₂O 、Qmax < 15mL/s、BVE（膀胱排空效率）< 90% 且排除了VUDS（影像尿动力）的梗阻）女性中，作者发现与正常压力流率的女性相比，有DU症状的女性在统计学上有着明显的尿流减少和/或中断、踌躇、膀胱排空延迟，膀胱过敏、感觉缺失和/或感觉减退。对诊断为DU的小样本男性和女性患者进行的定性研究报告了各种LUT（下尿路）症状和对QoL（生活质量）的相关影响。超过一半的患者有夜尿增多、日间尿频和尿急的储尿期症状，以及尿流无力、排尿踌躇的排尿症状。还经常伴有尿不尽和排尿后滴沥感。其症状对QoL（Quality of Life, 生活质量)的影响具有高度变异性，但一般而言，储尿期症状更令人烦恼。

基于当前数据，尚无确切的症状可识别DU患者。膀胱活动低下ICI问卷(ICIQ UAB)已被开发为研究PROM的工具，在用于常规临床实践前需要进一步验证。

一些非侵入性研究如尿流率测定、PVR测量和BVE测定，可能有助于识别潜在患有DU的女性。DU和BOO的尿流率之间存在相当大的症状重叠，和PVR结果也可能相似。只有有创尿动力学与压力-流量测定才能可靠地区分DU和BOO，这些尿动力学诊断结果可以同时存在。诊断女性DU的最佳方法尚未达成共识。另外女性的诊断特别困难，因为女性可以通过松弛盆底排尿，在压力流率测定时可能无法检测到逼尿肌收缩，也可能没有腹压增加。定义和诊断DU的最简单方法是使用基于Qmax和PdetQmax的临界值，可以联合PVR和BVE的临界值。具体哪种临界值尚未达成共识。很明显DU的患病率取决于使用的标准。在一项对1015例女性进行的回顾性研究中，当使用Qmax < 12 mL/s或PVR> 150 mL时，DU的患病率为14.9%。当使用PdetQmax < 30 cm H₂O且Qmax < 10 mL/s时，患病率为9.6%；当使用PdetQmax< 20 cm H₂O，Qmax < 15 mL/s，BVE < 90%时，患病率为：6.4%。

更精细的方法是联合尿动力学数据进行量化来反映膀胱收缩强度。因此，将低于某一阈值的值设定诊断DU。同样，关于什么是正常的阈值和什么是异常阈值没有达成共识。表4概述了最具有相关性的参数、以及参数使用的相关背景和特有价值。WF（Watts Factor，瓦特因子)是评价单位面积膀胱逼尿肌表面所产生的功率参数。其值在排尿时会出现变化。通常，其最大值为WFmax。即为Qmax时的值。等容压力(PIP)是膀胱出口压力的简称，由膀胱产生，膀胱在出口关闭时所能产生的最大逼尿肌压力，即等容逼尿肌压力。膀胱收缩力指数(BCI)只是简单的将PIP用指数进行体现而进行的一种转换。PIP和BCI的主要人群为男性。等容压力(PIP1)也可估计等容逼尿肌压力，但主要是用于女性人群中的一种试验方法。

第三种量化膀胱收缩强度的方法是“停止试验”。一项研究比较了3种直接测量等容压力的方法：

1、患者自主停止试验，即患者自主中断排尿；

2、机械停止试验，即球囊导管中断尿流；

3、连续堵塞试验，即受试者尝试将尿道口堵塞而进行排尿。后者可靠性最好，检测药物引起的变化最好。但是，机械停止试验的所带来的实验结果非常相似。

上文讨论的所有参数均能提供在排尿过程中逼尿肌收缩强度的一些信息。它们不一定反映的是逼尿肌在最佳条件下可能达到的效果。此外，它们没有提供关于排尿收缩的另一个重要方面的信息，即其排尿持续时间。这方面尚无可用参数。最后，在某些特定的患者中，异常低的膀胱收缩强度并不一定意味着膀胱收缩强度不足以达到最佳排尿状态。表4总结了测量女性患者逼尿肌收缩的不同参数。

表4：测量女性患者逼尿肌收缩最常用的参数

BPO = 良性前列腺梗阻；PdetQmax = 最大尿流率时的逼尿肌压力；PIP = 等容压力；Qmax = 最大尿流率；SD = 标准差；UUI = 急迫性尿失禁；WF = 瓦特因子。

由于女性UAB涉及不同的病因和致病机制，预防和治疗策略难以准确界定。在预防策略中，大手术或分娩后的早期识别可能可以预防与长期膀胱过度充盈相关的远期并发症。根治性盆腔手术中的神经保留技术对早期膀胱功能恢复方面更有利。

女性DU的治疗策略包括确保膀胱引流通畅、增加膀胱收缩力量、降低尿道阻力或多种措施联合治疗。UAB管理的目标是改善症状和QoL，降低膀胱排空受损并发症的风险，但也需要确定那些情况不适合进行干预。

对于膀胱感觉受损的女性，应鼓励定期或定时排尿，以避免膀胱过度充盈。建议通过增加腹压和充分松弛盆底肌进行辅助排尿，以及两次或三次的分段排尿，以尝试改善膀胱排空。虽然这些操作均未在随机研究中证实其疗效。腹压排尿可能与发生POP的风险相关。在患有继发于脊柱裂的神经源性无逼尿肌反射的女性中进行的一项小型回顾性研究表明，与CISC相比，Valsalva动作下的排尿动作可能会增加直肠脱垂的风险。

尚无关于UAB女性成人盆底肌松弛生物反馈放松训练的RCT（随机对照研究）。与一般观点相反，一项研究发现收缩后PFM  ( Pelvic Floor Muscle , 盆底肌）更加松弛，第二项研究发现PFMT随时间推移可增加单次收缩后PFM松弛的速度。总所周知肌肉收缩后都会出现松弛。然而，儿科文献中的一些证据包括一项随机研究显示在非神经性UAB和排尿功能障碍的儿童中比较了PFM松弛联合生物反馈联合治疗（包括补水、定时排尿、如厕训练和饮食）与单独联合治疗的疗效差别。与联合治疗组相比，放松训练组的平均排尿发作次数显著增加（6.6±1.6 vs. 4.5±1次/天，p < 0.000）。与联合治疗组相比，松弛组的排尿后残余尿量和排尿时间显著减少，而最大尿流量显著增加(17.2±4.7 vs. 12.9±4.6 mL/s，p < 0.01)。

有关CISC  (Clean Intermittent Self Catheterization ,自我清洁导尿) 的详细信息，请参见第4.1.4.1.3节。

对于一些其他治疗失败且无法进行CISC的女性，留置导尿管可能是一种选择。并发症包括UTI、结石形成和尿道损害。耻骨上造瘘可能优于自我清洁导尿，可以尽量减少导尿管引起的尿道创伤和疼痛的风险。

膀胱内电刺激(IVES)可通过机械刺激A-δ感受器传入改善膀胱功能障碍，但需要保留有传入回路和健康的逼尿肌才能实施。一项针对16例患者（11例女性）的回顾性研究发现，2/3长期膀胱过度充盈的逼尿肌较弱的患者由于逼尿肌功能改善后在IVES帮助下能够恢复排尿平衡。

尿道内控尿泵是一种短硅胶导管，包含位于女性尿道内的内部阀和控制泵。更多信息，请参见BOO第4.5节。

UAB药物治疗的理论方法包括使用卡巴胆碱或氯贝胆碱等激动剂直接刺激逼尿肌细胞毒蕈碱受体，或使用地斯的明、吡啶斯的明或新斯的明等药物抑制乙酰胆碱酯酶（抑制内源性毒蕈碱激动剂乙酰胆碱的酶）。

一项关于拟副交感神经药在UAB患者中使用效果的系统综述包括10项RCT（对照组通常接受安慰剂或无治疗）。虽然3项研究报告了相对于对照组的统计学数据上有着显著改善，但6项研究未报告是否存在差异，1项研究甚至报告了症状的显著恶化。尚无证据表明个体用药、特殊用药或结局指标之间是否存在差异。综述得出结论，现有研究不支持使用拟副交感神经药物治疗UAB，尤其是考虑到频繁和/或严重的可能副作用（胃肠道不适、视力模糊、支气管痉挛和心动过缓）时。

为了改善膀胱排空， 研究了阻滞分布在膀胱颈/尿道的交感神经在减少膀胱出口阻力中的作用。一项坦索罗辛前瞻性研究显示，BOO女性和DU女性（分别为39.4%和32.7%）在尿流率参数（尤其是治疗反应良好的患者百分比）方面的改善相似。另一项包括14例DU女性患者的纵向研究显示，坦索罗辛治疗后临床和尿动力学有改善。一项在女性DU患者中进行的前瞻性单盲随机研究比较了α受体阻滞剂、胆碱能药物或联合治疗的疗效，后者的结果最佳。

前列腺素是促进平滑肌收缩的促动力药。前列腺素E2和F2已在几项研究中用于术后尿潴留的膀胱腔内治疗。Cochrane系统综述显示，在术后尿潴留患者中，前列腺素膀胱内给药与成功排尿之间存在统计学显著相关性(RR：3.07)。然而，与安慰剂相比，成功率相对较低(32%)。还应注意的是，95%可信区间非常宽，汇总分析中纳入的RCT效力不足，存在方法学局限性，并且事件发生率非常低，表明证据的可信性非常低。膀胱腔内前列腺素治疗很少使用，在更广泛推广运用之前还需要进一步的研究。

骶神经刺激是FDA批准的治疗非梗阻性尿潴留的方法。作用机制尚未完全阐明，但传入感觉通路的激活、中枢神经系统的调节-激活和抑制防御反射的不适当激活是目前提出的一些可能。

一项RCT纳入了植入组的37例患者和标准药物治疗组的31例患者，显示与对照组270 mL相比，植入组的PVR体积平均减少，排尿量平均增加104 mL。7项研究的荟萃分析显示PVR降低的平均差异为236 mL，平均排尿量增加299 mL。试验期间的缓解率范围为33-90%（平均54.2%），永久性植入的成功率范围为55-100%（平均73.9%），强调了患者适应症的选择至关重要。特发性尿潴留（Fowler综合征）女性亚组的缓解率似乎更高，为68-77%。

总之，SNS是DU女性患者的有效选择，患者选择恰当。尿动力学检查中证实膀胱收缩力存在，并排除机械/解剖BOO的患者可以实施。有解剖性膀胱流出道梗阻证据、疑似固有逼尿肌收缩力丧失或神经源性膀胱功能障碍的患者显示应答率较低。

在尿道外括约肌注射肉毒杆菌毒素a可能通过降低出口阻力和降低膀胱颈的保护性反射来改善DU患者的排尿。一些回顾性病例研究结果显示该方法可以改善排尿症状、自发排尿恢复和尿动力学参数改善等作用（排尿压和/或尿道闭合压、PVR降低）。症状缓解的持续时间较短，通常为3个月。

少量研究显示在难治性DU女性患者中可以进行经尿道膀胱颈切开术。在一项回顾性病例研究中，高达40/82(48.8%)的女性获得了满意的结局（自发排尿，排尿效率 > 50%），但5例(6.1%)患者发生了SUI，2例(2.4%)发生了膀胱阴道瘘。

这是一种非常罕见的手术，仅在男性中描述了少数病例报告。

一项回顾性多中心研究报告了在膀胱无收缩力患者中进行背阔肌逼尿肌成形术的长期结果，71%的患者恢复完全自主排尿，平均PVR为25 mL。但该术式不具有可重复性。

大多数DU治疗干预的证据水平较低。尽管支持该结论的证据水平较低，但CISC仍是减少高PVR和排尿不完全不良后果的金标准。

4.4.4.4.1膀胱活动不足的证据和建议总结

DU女性长期随访时的自然病程和临床进展尚不清楚。文献中未描述长期随访的纵向队列研究。随访访视之间的间隔将取决于患者特征、给予的治疗和泌尿系统并发症发生的情况。

编译：吴荣华（第三军医大学附属新桥医院）

编辑：王靖 

审核：王欣