【EAU2021】膀胱出口梗阻的治疗 | 女性非神经源性LUTS指南（11）

α-肾上腺素能阻滞剂可通过松弛膀胱颈平滑肌来缓解女性BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻)引起的LUTS，从而降低膀胱出口阻力。

对主诉LUTS和排尿功能障碍的女性人群使用α受体阻滞剂进行系统性研究的综述显示，这些试验中通常BOO的诊断是非必需的。结果显示，使用α受体阻滞剂显著改善症状和尿动力学参数。一项荟萃分析纳入4篇RCT，比较α受体阻滞剂和安慰剂治疗女性LUTS，结果显示，与安慰剂相比，α受体阻滞剂治疗后症状缓解具有统计学意义(MD：-1.60，p = 0.004)，但Qmax、PVR和不良事件发生率无显著差异。这与前瞻性非对照试验相反，前瞻性非对照试验显示排尿期和储尿期症状、困扰评分和尿动力学参数均有所改善(Qmax、PVR、PdetQmax、MUCP)。

专门用于女性BOO的α-受体阻滞剂研究小组进行的一项系统性研究的综述，包括一项安慰剂随机对照试验（RCT）、一项两种类型α-受体阻滞剂比较的RCT和六项前瞻性非对照研究。在唯一一项安慰剂的RCT亚组分析中（基于膀胱和Groutz列线图），尿动力学证实女性BOO，阿夫唑嗪(n = 58)与安慰剂(n = 59)治疗8周后，IPSS 、IPSS分项评分、Qmax、PVR和膀胱日志变化无显著的统计学差异。值得注意的是，未使用EMG和/或排泄性膀胱尿道造影来区分排尿功能障碍和原发性膀胱颈梗阻。

只有一项RCT比较不同类型α受体阻滞剂有效性。在37例IPSS>8、Qmax<12mL/s和PVR>50mL的女性中进行的一项小型试验比较了坦索罗辛和哌唑嗪治疗3个月的效果。多数接受坦索罗辛治疗的患者对其治疗完全满意(16/20 vs. 9/20，p < 0.05)。两个治疗组均显示症状评分较基线显著改善，但组间未进行进一步统计学比较。然而，与哌唑嗪组相比，坦索罗辛组AUA症状评分的降幅更大。哌唑嗪组报告的不良事件更多（13例 vs. 1例）。

一项小型三臂非RCT试验比较了阿夫唑嗪单药治疗和EMS在功能性BOO女性中的治疗效果。与阿夫唑嗪单药治疗相比，EMS联合或不联合阿夫唑嗪显示储尿期症状改善明显，QoL（Quality of Life, 生活质量)在EMS联合或不联合阿夫唑嗪组比阿夫唑嗪单药组改善更大。

巴氯芬是一种γ-氨基丁酸(GABA)激动剂，可作用于排尿期间松弛纹状尿道括约肌的骶骨中间外侧细胞柱中的GABA能中间神经元。在脊髓损伤患者的试验中，已证实鞘内给药可改善排尿。口服巴氯芬也开展了广泛研究。

一项RCT比较60例诊断为BOO的女性口服巴氯芬10mg 3次/天，4周疗程的疗效和安全性。结果显示，与安慰剂相比，巴氯芬组排尿次数较少，显著改善Qmax和PdetQmax。残余尿量、MCC (Maximum Cystometric Capacity,最大膀胱测压容量)和MUCP（Maximal Urethral Closure Pressure， 最大尿道闭合压）指标两组无统计学意义。不良事件发生率也相似，最常见的主诉包括嗜睡、头晕和恶心。本研究的一个局限性是缺乏评估症状和QoL的患者报告结果。

一项小型病例系列报告了20例功能性BOO女性患者口服巴氯芬5mg 3次/天，持续12周的结果。患者的平均排尿量和BVE有显著改善。然而，Qmax、PdetQmax、PVR和尿道压力曲线无显著变化。未观察到显著不良事件。

在雌激素撤退引起的绝经后萎缩性尿道炎中观察到的尿道壁顺应性相对降低可能是绝经后女性尿道阻塞的原因。因此理论上雌激素治疗有望改善病情。尚无已发表的关于使用雌激素治疗女性BOO的研究。

西地那非通过抑制PDE5，增加女性尿道括约肌中的一氧化氮水平，从而促进尿道松弛。

一项RCT纳入了20例部分或完全尿潴留或排尿梗阻、高MUCP和超声测量括约肌体积增长(> 1.6cm)的女性，结果显示 ，虽然西地那非治疗后症状评分和尿动力学参数较基线显著改善，但与安慰剂相比，该差异不显著。

静脉注射的促甲状腺素释放激素被认为是一种可诱导尿道松弛的神经递质。确切机制尚不清楚。

在一项16例排尿困难女性的小型RCT中，8例女性（3例BOO）随机接受200μg TRH静脉推注，8例（3例BOO）接受生理盐水。尽管在治疗组中观察到功能尿道长度和最大尿道闭合压力较基线显著下降，但在两组之间未观察到差异。未报告BOO女性的亚组分析结果。

肉毒毒素抑制乙酰胆碱的突触前释放，从而导致尿道括约肌张力降低。它还被认为可引起尿道中去甲肾上腺素释放减少，以对抗尿道外括约肌过度活动。

使用肉毒毒素治疗女性BOO的证据仅限于小型病例系列研究。大多数研究纳入无亚组分析的混合人群，或无法确定排尿功能障碍的诊断仅由BOO导致。文献中未发现仅使用肉毒毒素的女性BOO患者的比较试验。

一项系统性综述包括几项小型病例系列研究，该研究在排尿功能障碍的女性患者中经尿道周围注射不同剂量的A型肉毒毒素，结果显示症状改善、残余尿量减少和排尿相逼尿肌压力降低。大型的成人系列研究（含男性和女性，n > 100）显示成功率为86-100%。

在一项随机、双盲、安慰剂对照研究(n = 73)中，与安慰剂相比，100U A型肉毒毒素与生理盐水在31例 [男性和女性排尿功能障碍患者（定义为EMG显示尿道括约肌松弛较差，排尿压力正常至较高，尿流率较低和/或间歇性，PVR量 > 300mL，排尿效率较低）]成人中导致IPSS评分显著降低和排尿量显著增加。两组的其他尿动力学参数相当。本研究的女性人群没有进行亚组分析。

女性BOO的两个小型病例系列报告了括约肌内注射100U A型肉毒毒素的作用。两者均显示症状和困扰评分改善，PVR显著降低。一项研究报告了Qmax增加和尿道压力描记(UPP)改善。在另一项研究中，平均无症状持续时间为16.8周。不良事件包括UTI和暂时需要CISC。未报告SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）。

SNS（Sacral Nerve Stimulation,骶神经刺激）是一种神经调节术，通过手术植入的脉冲发生器，从放置在骶神经旁的电极上进行连续的ES（Electrical Stimulation,电刺激）。ES可降低尿道张力。此外，SNS通过阻断抑制尿道传入冲动发挥作用，从而抑制正常膀胱收缩。

文献中未发现使用神经调节治疗女性BOO的试验。

大多数关于神经调节治疗排尿功能障碍的研究是回顾性病例综述，涉及因不同适应症接受手术的患者人群组合。在尿潴留患者亚组的研究中，未对尿潴留性质进行尿动力学确认或未报告尿潴留受试者的单独结局。

对60例接受骶神经刺激治疗出口梗阻的尿潴留（定义为UPP > 100cm H2O、尿道括约肌体积增加 > 1.8mL和呈现重复放电和减速脉冲的EMG异常）的女性患者进行了综述显示，在平均随访4年期间，总体自发排尿率为72%。在术后继续需要每天两次CISC的患者中，频率低于术前（未说明降低程度）。有99例不良事件和63例再次手术。在该研究中，一半患者接受了一期SNS手术，另一半接受了二期手术。二期组中需要CISC辅助排尿的患者比例较高(27% vs. 17%)。更严重的不良事件（定义为“需要入院或再次手术以解决反应丧失、电极导线移位和再次手术等问题”）与一期手术相关。

一项单中心系列研究亚组中，32例患者诊断为特发性尿潴留（Fowler综合征），接受SNS治疗，62.5%的患者CISC率降低 > 50%。

盆腔器官脱垂手术可能通过纠正脱垂引起的尿道扭曲或解除脱垂器官带来的尿道压迫来缓解BOO。尚未发表关于女性BOO脱垂手术的比较研究。

POP (Pelvic Organ Prolapse,盆腔脏器脱垂)引起的膀胱出口梗阻可通过矫正手术解决。基于综述，大多数因POP引起BOO并接受膀胱膨出修复的患者证实排尿困难改善。

一项多中心前瞻性研究纳入277名患者，患有2级及以上症状性POP并接受手术治疗，结果表明，术后1年排尿症状和PVR量显著改善。

一项回顾性研究纳入50名POP女性患者接受腹腔镜骶骨阴道固定术，结果显示，65岁以上患者的平均术后Qmax显著增加，PdetQmax和PVR降低。OAB症状评分(OABSS)改善，但ICIQ-SF评分在术后没有改善。

在35名3-4期POP女性患者的病例研究中，术前PVR > 100mL（平均226mL），89%的患者术后PVR < 100mL。在另一项39例术前主诉排尿症状的膀胱膨出患者的病例研究中，30例(79%)在膀胱颈悬吊联合阴道前壁修补术后实现了正常排尿，定义为无梗阻症状且PVR低于50mL。

尿道扩张指依次较大直径的扩张器进入尿道，将阻塞的纤维化组织撕裂撑开，从而使管腔变宽。是怀疑尿道狭窄疾病女性主要的首选治疗。扩张至30-40Fr。技术上无预计需要达到的扩张标准；已报道可扩张高达43F，但其他作者建议扩张至30Fr或35Fr。

一项关于女性尿道狭窄治疗的系统性综述包括3项涉及尿道扩张的试验。这些研究的汇总分析93名女性的数据显示，平均随访时间为46个月，尿道扩张至41Fr后的平均成功率为49%，平均失效时间为12个月。在未经治疗的患者中，成功率（由试验者定义）为58%，而在既往接受过扩张的患者中，成功率为27.2%。

一项纳入50例OAB综合征和相关尿动力学证实的女性BOO患者（定义为Qmax小于15 mL/s，排尿量为100mL或以上和/或PVR量超过200mL，不是由于尿道狭窄引起）的RCT，6周随访后行膀胱镜检查，比较了膀胱扩张联合尿道扩张和仅膀胱镜检查的效果。在术后6周和6个月时，膀胱镜检查的患者仅有明显的持续尿急。两组的尿动力学参数在术前和术后无显著变化。基于健康问卷(KHQ)的QoL评分改善更大。在本试验的非尿道扩张组中观察到的健康问卷(KHQ)评分应谨慎解释，因为该组的基线评分较高。值得注意的是，6周时两组中的Qmax、PVR、排尿量或PdetQmax无显著变化，这两种选择在BOO治疗中的作用受质疑。此外，6例患者(12%)在术后出现SUI（Stress Urinary Incontinence，压力性尿失禁）。

一项86例原发性尿道狭窄女性患者的前瞻性试验，比较了按需与间歇性尿道扩张至24Fr（每2个月扩张一次）。结果显示扩张后Qmax总体增加，PVR减少。在间歇性尿道扩张组中观察到更显著的改善。

3个小型病例系列研究显示症状改善伴尿急和/或UUI缓解，但Qmax、PVR和PdetQmax显著改善的结果不一致。获益的持续性较差，大多数患者需要长期额外或重复干预。

恶化或新发SUI是尿道扩张的主要问题，但与尿道切开术或手术重建相比，其问题较少。患者还报告了扩张后尿频和尿急。

尿道切开术包括在内镜下或使用尿道刀切开尿道。它通过切开引起梗阻的瘢痕组织来解决尿道狭窄。尚无对照研究调查尿道切开术治疗女性BOO的有效性。

一项前瞻性研究对10例尿道狭窄女性患者，进行了Otis尿道切开术，之后每周6次扩张至40Fr的效果。6个月时IPSS、QoL、排尿量、Qmax和PVR显著改善。长期随访（平均82个月）期间，仅PVR和QoL的改善得以维持。

经尿道膀胱颈切开术通过切开肥厚的膀胱颈平滑肌治疗原发性膀胱颈梗阻患者，降低膀胱颈处的阻力。经尿道切开膀胱颈可在12点作单侧切口，也可在5、7点或2、10点或3、9点位置作双侧切口，或在3、6、9和12点作4个切口。可以使用带有Collin刀、冷刀或使用激光能量的电切镜完成。一些作者报告在手术过程中在5点和7点位置之间额外切除了膀胱颈。

女性BOO膀胱颈切开或切除的证据仅限于非比较性试验。对膀胱颈切开术治疗女性膀胱颈梗阻的研究进行的综述，报告成功率为76-100%。

在一项对17例经各种排尿放射学、内镜和尿动力学检查确诊的BOO女性患者进行的回顾性研究中，将膀胱颈切开与使用Nesbit技术的V-Y重建进行了比较。结果显示两组的症状改善率和术后PVR相似。V-Y成形术导管插入时间更长，影像尿动力学改善率更低，输血率更高，不良事件发生率更高。

几个前瞻性病例系列一致报告，与基线相比，治疗后IPSS、QoL、Qmax、PdetQmax和PVR显著改善，与切口部位、所用能量类型或随访时间无关。

最大的病例研究系列，包括84例诊断为原发性膀胱颈梗阻的患者（基于排尿期膀胱尿道造影上排尿时膀胱颈缺乏漏斗形征象、Pdet > 20cm H20和Qmax< 12ml/s），在治疗后平均随访27.4个月（6-78个月），显示 84.5%的患者IPSS、QoL、Qmax和PdetQmax改善。并发症包括膀胱阴道瘘(VVF)(3.6%)、SUI(4.7%)和尿道狭窄(3.6%)。

未对不同切口技术（切口位置、长度、深度、所用工具-冷刀、热刀、激光，切除或未切除）进行比较。然而，在84例患者的病例系列中，在5点和7点切开的患者队列中观察到VVF和SUI并发症，而在2点和10点切开的患者队列中未观察到。

不良事件包括SUI、需要再次手术和复发。3-33%的患者报告了术后SUI。

女性尿道的手术重建已广泛的用于治疗女性尿道狭窄。已经报道了几种尿道成形术，包括使用阴道或阴唇瓣，以及在切开引起尿道梗阻的纤维组织后使用阴道和颊部移植物。也有使用膀胱瓣的报道。最近，还使用了实验室工程组织移植物。

根据相对于尿道的位置描述了手术方法；背侧、腹侧或外周。背侧入路被认为给移植物或皮瓣提供了更好的机械支撑和更多的血管床。然而，这种方法对括约肌和阴蒂体的损伤风险更大。大多数外科医生对腹侧入路更熟悉，需要更少的游离尿道。然而，据报道，它更容易发生尿道-阴道瘘，尽管尚不清楚比例。

研究综述报告尿道成形术的成功率为57-100%。使用阴道或阴唇瓣的六项研究的汇总分析显示，平均随访32个月，平均成功率为91%。据报道，平均随访22个月，阴道或阴唇移植尿道成形术的成功率为80%。

在7项研究中报告了口腔黏膜移植物，平均15个月随访后的平均成功率为94%。后来对背侧颊粘膜研究进行的综述报告称，移植物成功率为62-100%，总成功率为86%。在一项平均随访32个月的长期研究中，显示狭窄复发率为23.1%。

对10名接受尿道扩张的女性患者和12名接受背侧覆盖带蒂阴唇皮瓣尿道成形术的女性患者进行的一项回顾性比较研究，报告两组的QoL、AUA症状评分、PVR和Qmax均较基线显著改善。随访时(17.0 vs. 12月)，尿道成形术组与扩张组相比有更优的QoL评分和Qmax。与尿道成形术相关的不良事件包括新发SUI、尿急和UUI恶化。

女性SUI手术并发症膀胱出口梗阻可通过尿道松解术治疗，以恢复尿道活动度。尿道松解术可能涉及拆除尿道周围抗尿失禁缝线、瘢痕组织和纤维化。

尚未发表关于尿道松解术的比较试验。病例系列研究显示，治疗后成功率为排尿改善和残余尿量减少、症状和QoL改善或消退以及尿动力学参数改善。在一项研究中，39%报告了再发SUI。

对21例接受尿道松解术的患者进行的一项研究表明，术后膀胱症状持续存在与尿道松解术延迟更长时间相关。平均随访17个月后出现术后储尿期和排尿期症状的患者与无主诉的患者相比，至尿道松解术的时间更长（31 vs. 9个月）。

在放置尿道中段吊带后发生BOO的女性中，手术治疗可能包括吊带松解、切开或分离以及吊带切除和/或移除。

对使用不同吊带翻修技术（切开、部分切除、切除）的病例进行的几项小型回顾性综述显示，在症状减轻、恢复排尿、PVR显著降低和尿动力学参数改善方面具有良好的成功率。极少数患者的SUI复发，通常程度低于吊带手术前。研究显示了包括保留控尿的长期疗效。

在63例UI吊带手术后出现排尿功能障碍和持续性PVR > 100mL的女性系列中，比较了不同的技术。比较涉及吊带翻修（吊带分离(n = 46)vs.部分吊带切除(n = 13)vs.吊带翻修（分离或切除）联合额外抗SUI手术(n = 4)。总体成功率为87%（成功定义为PVR < 150mL）。不同翻修技术的成功率无统计学显著差异。在未进行抗SUI手术的部分吊带切除组中，复发性SUI的手术需求更高（23% vs. 2.2%和0）。

一项研究表明，在初始抗UI手术后超过180天接受手术松解的患者的SUI复发率显著低于更早接受松解的患者(15% vs. 46%，p = 0.0008)。

BOO女性应定期随访和监测，因为在梗阻存在和进展的情况下，存在排尿或肾功能进一步恶化的风险。对于接受治疗的患者，必须监测BOO的复发。特别是因尿道狭窄行尿道扩张术、尿道切开术或尿道成形术的妇女，需要监测狭窄的复发情况。

编译：王艳龙（大连市中心医院）

编辑：王靖 

审核：王冬