膀胱腔内电刺激（IVES） | 神经源性下尿路功能障碍专栏 022

膀胱腔内电刺激（IVES）

早在1887年，丹麦外科医生Saxtorph就描述了通过在受试者下腹部放置中性电极，然后尿道置入一根带有金属探针的导尿管，进行膀胱腔内电刺激（Intravesical electrical stimulation, IVES）治疗“膀胱乏力”。1899年，维也纳医生Frankl-Hochwart和Zuckerkandl证明，膀胱腔内电治疗在诱导逼尿肌收缩方面比体外感应电疗法更有效。1975年，Katona借鉴并推广了上述方法用于神经源性膀胱功能障碍的治疗。Ebner等人在以猫为模型的实验中证实了膀胱腔内电刺激能够激活膀胱壁内的机械压力感受器。Jiang等在进一步的动物实验基础研究中证明了IVES通过增强中枢排尿反射通路的兴奋性突触传递来调节排尿反射。而这种调节机制可能解释了膀胱腔内电刺激的临床疗效。

IVES诱导的感觉刺激沿传入通路从下尿路到相应大脑中枢。这种“植物神经传入”可导致膀胱充盈/或尿急排尿的感觉，伴随而来的是主动收缩的增强、也可能是对逼尿肌随意控制的增强。Colombo等通过脑电图（Electroencephalography, EEG）发现， IVES诱发了高位排尿中枢的电位变化，通过评估经尿道电刺激后内脏感觉皮层诱发电位，在决定患者是否适合进行IVES治疗时很有用。

该技术采用经导尿管或经耻骨上造瘘管，将一种金属电极（阴极）置入膀胱并连接刺激器。0.9%氯化钠盐水作为目前膀胱腔内治疗应用的主要介质。阳极（中性）电极贴附于还有感觉的皮肤上，通常是下腹部。多采用间断的刺激爆发模式，间隙期可随刺激爆发的上升时间和平台时间而变化（1-10秒）。间断电刺激时，每个治疗过程需要60-90分钟，连续刺激20分钟、每日治疗1次，每周治疗5天，直到达到最大应答反应。

对于从未体验过尿急排尿感觉的患者-例如患有脊髓脊膜膨出（Meningomyelocele, MMC）或有类似疾病的儿童来说，IVES可与生物反馈训练相结合：给反馈治疗系统连接水压力计，患者可以观察到逼尿肌的压力变化。这样患者就能意识到他的感觉是由膀胱收缩引起的，这种外部反馈也有助于实现患者随意控制。

尽管基础研究已证实其作用机制及疗效，膀胱腔内电刺激治疗神经源性逼尿肌功能障碍仍有争议。Kaplan等发表了一篇述评也反映出这一争议，他们报道了在接受至少一个疗程治疗（门诊20次,每次90分钟时长）的288名儿童中取得了良好的结果：87%的患者获得了尿控并排尿，或出现膀胱感觉并行导尿，或膀胱顺应性得到了改善；其中18%的患者获得了完全的尿控，他们能协同性排尿并保持尿控。最后，有13%的患者治疗无效，但这些患者仍保持他们原有状态，病情没有进展加重。

根据Katona 等的研究，从1958年至1991年，在成人和MMC儿童中有802名患者进行了平均每人80周期的膀胱腔内电刺激数，获得较好的治疗效果。相比之下，Decter等报告25例患者在5年期间中共进行938周期刺激的结果不太满意。调查问卷反馈，56%的家长表示患儿的膀胱功能有主观改善；然而，IVES之后的尿动力学改善并没有显著地改变这些儿童的日常排尿状况。唯一的前瞻性随机对照临床研究没有发现IVES试验组和对照组之间的差异。然而，此试验第一次只进行了15疗程IVES治疗，另外15疗程是在3个月后进行，而且缺乏明确的纳入标准。Gladh 报道了接受治疗的44 名儿童（平均年龄10.5岁）的随访研究结果，其中20名为神经性膀胱功能障碍：平均随访2.5年，治疗后有64%的儿童膀胱排空功能恢复正常，15例采用清洁间歇导尿（CIC）的儿童中有11人治疗后终止了导尿，其中神经源性膀胱功能障碍8例；有7名儿童没有任何治疗获益。

最近Lombardi等研究了因脊髓不完全损伤导致慢性神经源性非梗阻性尿潴留(non-obstructive retention，N-NOR)，并接受膀胱内电刺激(IVES)治疗患者的临床疗效。在这个长达15年的单中心回顾性研究中，共调查了102例接受了至少持续28天、每天IVES治疗的患者，38例（37.2%）患者对IVES治疗有应答，其中83.3%的患者在经过IVES治疗后恢复了膀胱初次充盈感。19例有应答的患者在1年内因疗效丧失而再次接受IVES治疗，且在排尿症状、治疗效果和尿动力学方面，他们重新获得了类似于第一次IVES治疗周期后的状态。作者得出结论：IVES为脊髓不完全性损伤后慢性神经源性N-NOR患者提供了一种可行的治疗方案。在另一项研究中，Lombardi等人对患有N-NOR的脊髓不完全损伤患者进行IVES与骶神经调控治疗对比。在这项回顾性研究中，有77例患者接受了IVES（至少28疗程）治疗，等恢复基线排尿状况后，行SNM一期治疗，至少4周：48例患者对两种治疗均无反应，而29例患者对IVES和SNM一期的治疗有反应。排尿日记无显著统计学差异（p > 0.05）。不完全SCI后N-NOR患者中， SNM第一阶段临时刺激与IVES治疗后两者在临床与尿动力模式上存在严格的相关性。然而与永久性SNM疗效相比，IVES的排尿改善时效是短期的。

IVES的理想适应症是：神经病变性、活动低下、低敏感性和收缩力低下的逼尿肌。膀胱腔内电刺激疗法能改善神经源性膀胱功能障碍，主要通过刺激Aδ机械感受器传入，诱发膀胱感觉和尿急排尿感，进而通过增加传出输出改善排尿和自主控制排尿的意识。IVES是在中枢或周围神经不完全损伤患者中，可被选择用来诱导/改善膀胱感觉和增强排尿反射的唯一方法。IVES在膀胱功能康复领域的潜力仍被低估。如果满足以下先决条件，该疗法可获得成功：不完全的神经损伤、完整的机械刺激感受器、仍能收缩的逼尿肌、能感知传入刺激的大脑皮质、以及经验丰富的工作人员、地点、时间和耐心。如果遵守这些前提条件，IVES治疗是会有效的。