下尿路专栏 | 男性膀胱出口梗阻的诊断评估系列介绍之三

作者：廖红兵&江海红 2021-08-28 浏览 9

前言

下尿路症状（lower urinary tract symptom，LUTS）是临床泌尿外科常见症候群，主要包括尿路刺激症状和尿路梗阻症状（如排尿困难、尿线细、尿后滴沥等）。而了解膀胱出口梗阻（bladder outflow obstruction，BOO）是决定下一步处理的关键因素之一，然而仅仅基于临床症状诊断BOO是不够的，并且在BOO解除后通常还遗留有不同程度的膀胱功能障碍。因而，临床上处理BOO前通常需要明确诊断梗阻情况以及评估膀胱功能状况，用以指导下一步的干预措施。

针对上述亟需解决的问题，临床以及研究活动中不断开发出不同的诊断评估方法和指标，当前主要集中在尿动力学检查、影像技术以及其他评估这三大方面。本次将介绍影像超声检查技术在BOO诊断评估中的应用。

“黑白灰”—从“有创”走向“无创”

上一期介绍到，当前临床上BOO的诊断金标准仍然基于压力-流率同步测定这一“有创”检查，它给我们带来：

1)增加尿路感染、尿道出血等倾入性操作的并发症；

2)增加病人医疗支出、医院耗材以及社会负担；

3)插管状态难以模拟正常排尿状态；

4)传统的压力-流率图对还存在相当比率的可疑梗阻灰区，影响诊断和医师决策。

因而从“有创”走向“无创”迫在眉睫，我们不得不加快“前进”的步伐，影像技术的发展为我们带来了无限可能……

壹

逼尿肌厚度（Detrusor Wall Thickness，DWT）

原理：

BOO发生、发展时受影响最大的就是排尿“发动机”—膀胱，为了对抗高排尿阻力，膀胱不得不通过代偿性增生肥厚来增强自身逼尿肌的收缩幅度和收缩持续时间，膀胱壁主要依靠逼尿肌的增生代偿，也包括其他成分如胶原等代谢，根据这种“打铁还需自身硬”的原理提出了在B超下测量DWT评估BOO。

具体做法：

自由尿流率测定时，当患者憋尿至产生明显尿意时，通过经腹B型超声测定膀胱前壁最厚处的DWT（两层高回声的粘膜与外膜之间区域）{Fig.1}

BOO评估标准：

当DWT≥2mm评估BOO时，此时诊断的敏感性为83.0%，特异性为95.0%，阳性预测值为94.0%，曲线下面积为0.93。{Fig.2}

贰

膀胱内前列腺突出程度（Intravesical Prostatic Protrusion，IPP）

原理：

BPH发生时，增生的腺体和间质会像各个方向“占领”，这其中当然也少不了向膀胱腔方向“扩增领地”，虽说前列腺越大不代表梗阻症状越严重，但发现增大的前列腺在某种程度上也能反映BOO。{Fig.3}

具体做法：

在自由尿流率检查中，当受检者膀胱充盈量达100~200ml时，经腹或经直肠超声矢状面上测量突进膀胱腔内的前列腺尖部到膀胱颈部之间的距离。

分度：(每一级别评估BOO效率不同）

Grade I IPP≤5mm

Grade II 5mm<IPP<10mm

Grade III IPP≥10mm

叁

前列腺包膜动脉抵抗指数（resistive index，RI）

原理：

脱去动脉抵抗指数的“外衣”其实就是动脉的阻力大小，正常大小前列腺的任何部位动脉阻力差别不大，但当前列腺肥大发生时，前列腺周边和移行带的动脉受压，引起相应动脉阻力增大，最终将体现在RI值的增大。

定义：

RI=（收缩期峰值流速PSV-舒张末期流速EDV）/收缩期峰值流速PSV

解剖基础：

前列腺的动脉血供主要来自于前列腺动脉，前列腺动脉包括有尿道组动脉和包膜组动脉，尿道组动脉从前列腺窝后缘5点和7点方向进入前列腺供应膀胱颈部和尿道周围大部分腺体，包膜组动脉沿着前列腺的背外侧下行沿途供应前列腺外周部分和包膜。{Fig.4}

具体做法：见图{流程图}

BOO判断标准：有研究通过ROC曲线分析后指出当RI≥0.62时，此时预测BOO的敏感性为78.6%，特异性为83.3%，阳性预测值为85.71%，曲线下面积为0.785。也有研究指出当RI≥0.726时，此时预测BOO的敏感性为68.9%，特异性为60.0%，阳性预测值为64.6%，曲线下面积为0.679；因此目前RI预测BOO并没有达成相关共识。

肆

总前列腺体积（total prostate volume，TPV）、前列腺移行带体积（Transition Zone Volume，TZV）、移行带指数（Transition Zone Index，TZI）

解剖基础：

前列腺外科学分区分为前列腺移行带、中央带和外周带，其中前列腺增生好发于移行带区域，因而超声下测量TPV、TZV和TZI，在一定程度上可以预测BOO情况。{Fig.5}

具体测量方式：见图6{Fig.6}

BOO判断标准：有研究指出当TPV>40.8ml预测BOO时，敏感性为60.6%，特异性为70.6%，阳性预测值为68.6%，曲线下面积为0.694；TZV>20.8ml时，敏感性为65.6%，特异性为71.2%，阳性预测值为70.7%，曲线下面积为0.723：TZI>0.538时，敏感性为68.9%，特异性为66.5%，阳性预测值为68.5%，曲线下面积为0.719。当前也未形成统一标准。

伍

近红外光谱（Near-infrared spectroscopy，NIRS）法评估

技术原理介绍：

NIRS是一种功能性成像技术，它可以通过测量组织血红蛋白浓度的相关变化，对生物组织中依赖于氧气的血流动力学变化进行无创评估。（氧和血红蛋白和还原血红蛋白分别代表组织的氧气供应和消耗，它们的总和代表受监测组织的总血液灌注。）

在BOO发生时，为了克服这种高膀胱出口阻力，需要更强大的逼尿肌收缩力，因而造成收缩期间氧气消耗增加的现象；在目前的研究中我们认为膀胱壁中血红蛋白浓度的相对变化在逼尿肌收缩的初始阶段直到Qmax点是排尿周期中最活跃的，预计将发生显著的血流动力学变化。因而分析这一阶段的NIRS变化将有助于预测BOO。

具体做法：

将NIRS光子发射接收贴片贴在腹部中线、耻骨联合上方2cm处的皮肤上以确保贴片与皮肤紧密贴合，其中发射器和接收器之间的间隔为4cm。（NIRS既可以配合自由尿流率测定，也可以配合压力-流率同步测定使用）{Fig.7,Fig.8}

备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。

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-专家简介-

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授

·留学生博士研究生导师

江海红

从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Glickman Urological & Kidney Institute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。

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编辑：王靖

审核：陈仁宗

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