膀胱尿道悬吊术（Burch膀胱尿道悬吊术） | 神经源性下尿路功能障碍专栏 032

膀胱尿道悬吊术（Burch膀胱尿道悬吊术）

传统上认为，大多数女性压力性尿失禁患者存在盆底解剖和功能的缺陷，膀胱颈尿道周围支持结构缺陷或功能丧失，导致压力传导障碍，使得腹压增高时膀胱压超过尿道压而出现压力性尿失禁。膀胱颈、后尿道支撑减弱导致腹压增加时膀胱颈活动度过大，增加腹压时膀胱颈、后尿道向下、向后移位发生尿失禁。

膀胱尿道悬吊术的治疗目的在于纠正并重建近端尿道和膀胱颈的解剖位置，并增强阴道支撑结构的吊床作用。但对尿道固有括约肌功能减退或丧失的患者来说疗效较差。膀胱尿道悬吊术的主要指征为盆底训练等保守治疗无效的中度压力性尿失禁以及无盆腔和耻骨后手术史的患者。

膀胱尿道悬吊术涵盖的术式有：①开放耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术）、②细针穿刺悬吊术、③腹腔镜膀胱尿道悬吊术。其中耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术）应用最广泛，长期效果最好。细针穿刺悬吊术与Burch术相比并未表现出明显优势。

开放耻骨后膀胱尿道悬吊术（Burch术）患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道留置Foley氏尿管。取下腹正中切口，依次切开皮肤、皮下脂肪和腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌进入耻骨后间隙，钝性游离膀胱颈和后尿道及耻骨后间隙，当尿道、膀胱及阴道充分下移，就可清晰见到两侧髂耻韧带（Coopers’s韧带）。Foley氏尿管的水囊在中央成为膀胱尿道交界的参考点。在膀胱尿道交界水平和中段尿道水平旁开1cm的位置，应用2-0铬制肠线在上述2点缝合阴道前壁和髂耻韧带（Cooper’s韧带），每侧各缝2～4针，所有缝线线端穿过髂耻韧带（Cooper’s 韧带）后，将阴道提起缚紧缝线，注意阴道壁不必与Cooper’s 韧带相接触，悬吊过度可能会导致术后的排尿障碍（图1-3）。

图1   膀胱尿道交界水平和中段尿道水平旁开1cm，应用2-0铬制肠线在上述2点缝合阴道前壁和Cooper’s韧带

腹腔镜Burch悬吊术取截石位，于脐下0.5cm作绕脐弧形切口，切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘后，钝性游离腹直肌至腹膜外脂肪。用腹腔镜或卵圆钳沿腹膜外脂肪层游离出一隧道至耻骨后间隙。在16F普通尿管头上套一橡胶指套，制成一个自制的气囊以备扩张耻骨后间隙用，将其沿着已扩张好的隧道放入耻骨后间隙，气囊内注入生理盐水约300ml扩张耻骨后间隙，保留10分钟以便压迫止血。抽出气囊内生理盐水，取出气囊导管，放入腹腔镜，观察耻骨后间隙的大小，并可用腹腔镜稍作游离，游离腹膜外耻骨后间隙到足够的空间以便穿刺。于耻骨联合上两横指，中线左右旁开5cm，穿刺置入另外两个操作鞘。助手将阴道前壁顶起，便于腹腔镜下观察阴道壁的位置。腹腔镜下游离尿道和阴道前壁，缝针穿过阴道壁全层（但不要穿透阴道粘膜），并将悬吊线缝合在Coopers’s韧带上，共缝合4针，最近端第一针悬吊线位于膀胱颈两侧，近端第二针位于膀胱尿道结合部，第三针和第四针位于近端尿道两侧，各针悬吊线间隔0.5～1.0cm。缝合线以2-0铬制肠线或10号丝线为佳。松紧以能将阴道前壁明显向上悬吊为适度。术后冲洗手术野，无明显渗血，即可去除操作鞘和观察鞘，缝合皮肤切口（图4-5）。

图4 腹腔镜Burch阴道前壁悬吊术的穿刺部位 

图5 腹腔镜Burch悬吊术的悬吊线缝合位置

Cochrane 回顾了Burch 膀胱尿道悬吊术在治疗女性压力性尿失禁中的地位，其结论为开放途径Burch膀胱尿道悬吊术是治疗女性压力性失禁的最有效术式，特别是就远期效果而言。在33 项共2403 例女性压力性失禁患者的研究中，Burch 膀胱尿道悬吊术比穿刺尿道悬吊术更有效，术后1年的主观失败率在开放途径Burch膀胱尿道悬吊术为14%，而在穿刺悬吊术则为26%。开放途径Burch膀胱尿道悬吊术的主观尿控率与腹腔镜Burch膀胱尿道悬吊术相仿，随访6～18 个月，主观尿控率85～100%。Burch膀胱尿道悬吊术与尿道中段吊带术比较，两者的短期尿控率相近。