经阴道无张力中段尿道吊带术（TVT） | 神经源性下尿路功能障碍专栏 033

经阴道无张力中段尿道吊带术（TVT）

DeLancey于1994年提出中段尿道吊床理论，该理论认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的中段尿道闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此1996年Ulmsten等应用TVT治疗压力性尿失禁，为女性压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。

通过阴道前壁切口于中段尿道下方植入无张力吊带，是一种治疗女性压力性尿失禁安全有效的微创手术。无张力中段尿道吊带术主要包括经阴道无张力中段尿道吊带术和经闭孔无张力中段尿道吊带术两种术式。

经阴道无张力中段尿道吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)：吊带通过中段尿道下方进行U型悬吊后，从耻骨上方下腹部2个小切口近似垂直走向穿出。经闭孔无张力尿道中段吊带术(Outside-In Transobturator Tape,TOT；Intside-Out Transobturator Tape,TVT-O)：吊带通过中段尿道下方进行悬吊后，经两侧闭孔从大腿内侧2个小切口近似水平走向穿出。无张力经阴道中段尿道吊带术适用于盆底训练等保守治疗无效的中、重度压力性尿失禁。

Delancey提出盆底功能的“阴道三个水平支持”理论，将支持阴道周围的筋膜、韧带等结缔组织分为上、中、下三个水平：上水平由主骶韧带复合体完成；中水平为阴道中段的侧方支持，包括盆腔筋膜腱弓及阴道直肠筋膜；下水平为远端的支持结构，包括会阴体和会阴隔膜。在此基础上，他又提出了“中段尿道吊床假说”，该假说将近端尿道和膀胱颈的周围结构，包括耻骨尿道韧带、耻尾肌、阴道前壁及连接各个部分的结缔组织，称为支持尿道的“吊床”，这些结构负责在静息或应力状态下尿道的闭合。腹压增加时耻尾肌收缩向前牵拉阴道，拉紧“吊床”结构，位于阴道和耻骨联合之间的尿道被压扁，尿道闭合压增高能有效抵抗腹压升高。

如果“吊床”结构松弛，膀胱尿道活动度过大，腹压增加时尿道不能正常闭合就会发生尿失禁。当“吊床”功能缺陷时，可导致近端尿道高活动性或阴道前壁塌陷（膀胱膨出），腹压增加时压力不能传递到近端尿道和膀胱颈。这一理论将压力性尿失禁的治疗重点从提升尿道转至加强其支持结构。

下面将TVT手术的主要步骤简介如下：

图1  膀胱颈、中段尿道、尿道外口体表定位

图2  TVT吊带及穿刺针

患者取截石位，大腿弯曲到70度以上，在阴道前壁中线距尿道外口1.5cm处做直切口（图3），用剪刀在阴道与下方尿道软组织之间进行游离（图4）。

图3   阴道前壁中线做直切口

图4  在阴道与下方尿道之间进行分离

在耻骨联合水平稍上方中线外侧大约2cm处分别做2个耻骨上皮肤穿刺切口。将穿刺针置于阴道皮片与下方尿道软组织之间解剖好的通道内，进针穿刺时通过将导尿管探杆向穿刺对侧偏斜，使膀胱偏离穿刺通路以避免穿刺过程中损伤膀胱和尿道。针尖紧贴耻骨下支向上穿过骨盆内筋膜，进入耻骨后间隙，穿过腹直肌和耻骨上皮肤穿刺切口穿出腹壁（图5）。

图5  穿刺针置于阴道皮片与下方尿道软组织之间解剖好的通道内，针尖紧贴耻骨下支向上穿过骨盆内筋膜，进入耻骨后间隙穿过腹直肌和耻骨上皮肤切口穿刺出腹壁。

穿刺完毕应用膀胱镜检查以除外膀胱壁损伤。最后膀胱灌注300ml生理盐水，在吊带与尿道之间插入一把止血钳的钳尖，嘱患者咳嗽，吊带张力调整到做咳嗽等增加腹压动作时无尿失禁或仅漏一两滴尿液的程度，抽出吊带的塑料保护套，耻骨上皮肤切口剪除多余的吊带，关闭切口（图6-7）。

图6  调整吊带张力，关闭切口

图7  穿刺完成后侧面观

TVT已被证明对压力性失禁妇女是安全有效的微创手术。虽然如此，也应考虑到手术可能发生的并发症：包括下尿路穿孔、吊带的侵蚀、严重的血管或肠道创伤等。TVT手术的两个要点，就是穿刺及调节吊带。不正确的穿刺及吊带调节，会造成下尿路穿刺伤及术后排尿功能障碍。这两者中，以下尿路创伤最为严重。在穿刺前，应注意充分游离尿道旁膀胱阴道筋膜下的组织，以便放入穿刺针。下尿路穿刺伤损害的发生率为0～25%，修补非常麻烦。如果造成大血管的创伤更是灾难性，因为这是一操作为盲穿过程，穿刺针走向要保持控制贴着耻骨后面而远离膀胱。

TVT手术的一个重要步骤，是将套在钢制探杆上的Foley导尿管经尿道放入膀胱。目的是要在穿刺时控制膀胱颈及近端尿道的位置。尽管如此，也不能完全保证避免穿刺过程中膀胱、尿道损伤。近段及中段三分之一的尿道如扩张时尤其容易受损。穿刺过尿生殖膈后，若穿刺针尖相对耻骨位置过于偏中线时会有损伤膀胱的危险。

由于TVT吊带为白色及半透明状，当穿刺针及吊带误入膀胱时并不容易用膀胱镜辨认出。此外，膀胱镜有时可看见代表濒临穿孔的变薄膀胱粘膜。因此，应在膀胱镜检查时前后摆动连接穿刺针的探杆，以观察膀胱壁被插入的探杆挤压的幅度。如见到部分膀胱壁粘膜变薄，甚至隠约看见穿刺针杆，穿刺针要立即移出，以避免今后吊带侵蚀暴露于膀胱。