TVT操作下尿路损伤的预防与处理 | 神经源性下尿路功能障碍专栏 034
作者：付光
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经阴道无张力中段尿道吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)操作中常见并发症就是下尿路损伤，具体原因多为：
1、手术者欠熟练以及没有掌握正确的穿刺路径。
在穿刺时要求穿刺针紧贴耻骨后穿出盆筋膜，避开膀胱从Retzius间隙穿出腹壁皮肤，因此手术者必须熟悉盆底的解剖和穿刺的路径。
2、下尿路损伤多发生于既往有下腹部或盆腔手术史和抗尿失禁手术史的患者，这是TVT吊带术引起下尿路损伤最主要的原因之一。
因为既往的这些手术会使患者盆腔有局部的炎性渗出，导致术后膀胱及尿道与周围组织有不同程度的粘连。如果膀胱与盆腔周围组织粘连严重，则在穿刺时解剖位置相对固定而不易被引杆推向对侧，按常规路径穿刺可能发生膀胱穿孔的概率大大增加；如果尿道与阴道周围组织粘连严重，则在分离阴道前壁时极易损伤尿道粘膜，导致尿道损伤破裂。
3、穿刺时膀胱没有保持空虚状态以及导引杆不到位。
穿刺前必须排空膀胱，使膀胱完全空虚，导引杆应尽量把膀胱推向穿刺的对侧方，这样就能进一步减少膀胱穿孔的几率。
4、遗漏膀胱镜检查。
由于吊带穿刺的路径是非可视步骤，下尿路内腔的完整性必须以膀胱镜检查确定。一般膀胱穿孔最常见部位是膀胱颈部两侧和膀胱左右顶侧壁，对膀胱镜检查不熟悉者往往这几处死角不易看到，尤其是30°膀胱镜更容易遗漏，导致穿刺术后因阴道切口或腹壁伤口大量漏液才发现膀胱或尿道穿孔。
5、吊带穿透肌层但未破粘膜，术后吊带移行侵蚀进入膀胱。
穿刺时穿刺针穿透膀胱肌层，但未破粘膜时，膀胱镜检查透过粘膜依稀可以看到粘膜下的穿刺针或吊带，但未引起重视，拉穿刺针出穿刺口时若用力过猛过快，膀胱粘膜可能被吊带外套切割擦伤，从而穿破粘膜；也有文献报道术后吊带侵蚀或自行移位穿透膀胱。此类患者术后短期内可能无任何不适，往往以后因反复尿路感染、血尿或膀胱结石就诊行膀胱镜检查时才被发现。1、膀胱损伤的处理
首先必须通过膀胱镜检查明确膀胱穿孔损伤的具体部位，有几处破口以及判断创面出血的严重程度，同时还需排除是否还有其他脏器和部位的损伤，防止遗漏。发现膀胱穿孔后原则上应该从阴道口立即移出穿刺针，插入导尿管使膀胱完全排空，重新进行第二次穿刺。有时膀胱镜下可看见濒临穿孔的变薄粘膜部分，甚至隐约可见金属穿刺针，我们建议也应退出穿刺针，因为术后吊带可能侵蚀或自行移位穿透膀胱，造成继发膀胱穿孔。为了避免膀胱再次穿孔，穿刺前可事先在原腹壁切口外侧1～2cm作皮肤切口，起到引导穿刺针穿刺方向的作用，穿刺过程中应紧贴耻骨，相对原先穿刺路径应略偏向外侧，穿刺弧度尽量小，穿刺过程应有轻微的阻力，如感觉空虚无任何阻力，很可能穿刺进入原路径，需要重新调整穿刺路径。同样，穿刺后需要再次膀胱镜检查，有时会因为膀胱内出血而造成视野不清，术者此时更应仔细查看，排除膀胱再次穿刺损伤，切忌仅凭感觉草率做出判断。确认无损伤后，留置三腔导尿管，膀胱持续低压冲洗，术后导尿管留置3～5天。如果患者是因日后反复尿路感染、血尿或膀胱结石就诊行膀胱镜检查时才发现吊带穿入膀胱的，可先激光处理吊带上的结石，然后在膀胱镜下用异物钳夹住吊带抽出尿道外口，剪去膀胱内残余吊带。如果患者吊带术后超过3个月，剪去吊带后尿道周围瘢痕组织仍有部分提升尿道的作用，大部分患者不会发生再次尿失禁症状；如果剪去吊带后患者重新出现尿失禁，可以再次行TVT吊带术治疗。
2、膀胱穿孔引起出血的处理
一般膀胱内出血较少的患者不必特殊处理，用冲洗器把膀胱内小血块冲洗干净，保持膀胱呈空虚状态，术后予以留置三腔气囊导尿管膀胱持续冲洗即可。若膀胱内有较多血凝块或因穿破膀胱肌层内丰富血管而引起大出血的情况，术中需及时予以电切镜仔细检查止血，冲出血凝块，关键点是切忌膀胱过度充盈，可能会扩大创面加重出血，造成严重后果，因此一定要保持膀胱呈空虚状态，出血会明显改善。如果大量出血，经电切镜仍无法止血或止血后仍有活动性持续性出血的患者，应及时行开放手术治疗，术后严密监测生命体征。膀胱穿孔如同时合并耻骨联合上方穿刺孔大量血液溢出的患者，可在穿刺孔处及阴道内予以纱布填塞，和穿刺方向相同，类似双合诊的方法压迫十分钟即可减少出血。
3、尿道损伤的处理
首先必须明确尿道破损的具体部位、破损大小和出血情况，同时还需排除是否还有其他脏器和部位的损伤，防止遗漏。发现尿道破损后，应用解剖剪沿尿道充分游离破损口周围,尽量减少缝合的张力。插入导尿管，用5-0可吸收线间断缝合破损口；利用周围游离的脂肪或筋膜组织减张缝合第二层，这一步至关重要，如果周围粘连严重，没有多余的组织减张缝合，可以从小阴唇游离一段带蒂的海绵体肌，垫于尿道损伤缝合口下方，这样可以减少吻合口继发感染出血，从而大大降低术后吻合口漏尿的发生率。我们的经验是缝合后可以继续穿刺置入TVT吊带，严密止血关闭阴道切口，术后应用抗生素预防感染，适当补充小剂量雌激素，留置导尿管2周。尿道缝合后，由于局部刺激，术后几天患者可能出现膀胱痉挛，表现为尿频尿急的症状，甚至尿液沿导尿管漏出，服用抗胆碱能药物可以缓解症状。供稿者：李勋华、丛惠伶、查丽华、付光（中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科）
声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
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