每日一学 | NO.111 膀胱腺癌

Q：

患者，女，45 岁， 因肉眼血尿发现膀胱占位。CT提示膀胱顶壁突向膀胱腔内宽基底肿块，大小约25MM*20MM， 尿道膀胱镜检：肿块位于膀胱顶壁，大小与CT报告相符，基底宽约10MM*10MM， 肿块活检病理报告：腺癌。其它辅助检查：心肺功能正常，骨扫描未发现异常。治疗上有根治性膀胱全切手术指征及手术条件，请问：

1、该病人的手术切除范围?

2、标准（常规）淋巴结清扫的范围?

3、尿流改道的方案有哪些?

4、如果患者拒绝膀胱全切，要求保留膀胱，治疗策略有哪些?

5、膀胱癌的预后因素有哪些?

A：

1、膀胱非尿路上皮细胞癌的治疗原则是应选择根治性膀胱切除术。该病人的手术切除范围为：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端、同时行盆腔淋巴结清扫术；该病人是女性，还应包括子宫、部分阴道前壁、附件。（如果是男性，应该包括前列腺、精囊。）

2、标准的淋巴结清扫范围：髂总血管分叉处（近端），生殖股神经（外侧），旋髂静脉和Cloquet淋巴结（远端），髂内血管（后侧），包括闭孔区淋巴结。

3、尿流改道的方案有：原位新膀胱、回肠通道术、输尿管皮肤造口、经皮可控尿流改道术、利用肛门控尿术等。

4、如果患者拒绝膀胱全切，要求保留膀胱，治疗策略有：1）扩大性膀胱切除术联合化疗；2）单纯TURBT；3）TURBT联合外照射治疗；4）TURBT联合化疗；5）TURBT联合放化疗。

5、膀胱癌的预后因素有：根治性膀胱切除术后肿瘤复发和进展的危险主要与组织病理学分期相关。其次，手术切缘阴性和淋巴情况也是预后的重要影响因素。