每日一学 | NO.160 儿童结石病的非手术治疗

    对小儿结石来说，<3mm的结石有机会自行排出，而≥4mm的远端输尿管结石则可能需要内镜治疗。

一、保守治疗

    根据成人患者的有效性，α受体拮抗药如坦索罗辛可在个体化用药的前提下作为促进小儿输尿管排石的辅助治疗方法。

二、SWL治疗

    儿童结石患者单独应用SWL治疗的成功率高于成人，其原因包括：儿童患者的结石成分疏松、结石体积相对较小、输尿管的顺应性较强，可容纳残留结石碎片、以及冲击波容易于儿童体内传递等。

    对于儿童单纯性肾结石及直径＜15mm的近端尿路结石，SWL已成为首选治疗方法。有数据表明，SWL对有泌尿系统异常病史或曾行泌尿道重建手术的结石患儿的结石清除率较低(12.5%)，推荐此类患儿使用其他外科疗法，如输尿管镜或经皮肾镜碎石治疗。

    目前对于儿童患者在体外冲击波碎石术前是否需要放置输尿管支架目前仍存争议，应根据情况行个体化应用。目前术前是否放置输尿管支架并非基于患者的总结石负荷，其放置相对适应证包括：孤立肾、鹿角形结石、大的输尿管结石、梗阻及泌尿系统解剖异常。与SWL治疗失败或需再次治疗相关的因素包括：较大的平均结石负荷、较长的肾盂漏斗部及>45°的肾盂肾下盏夹角。

    鹿角形结石在儿童患者中少见，治疗也存在一定挑战。虽然单独使用SWL治疗成人的鹿角形结石的成功率不高，但在儿童鹿角形结石患者中SWL的结石清除水平尚可。

    对于绝大多数低年龄患儿来说，SWL术中需进行基础麻醉以防止患儿及结石活动，避免反复重新定位。通过目前的碎石机碎石时，部分年长患儿可以在使用静脉镇静药的条件顺利下完成碎石，不需要进行术前肠道准备，以免出现术后水及电解质平衡紊乱。术中冲击次数及设定的电压强度(千伏)因碎石机不同而有所差异，但目前共识是，应使用较低电压以防术中结石移位，冲击次数设定在3000次(低年龄患儿<2000次)。

    SWL的并发症极低，按严重程度包括血尿、皮下血肿、尿路梗阻所致的脓毒症等。

    SWL的远期安全性：冲击波对肾组织的作用目前仍未完全明了。越来越多对成人患者的研究表明，冲击波本身会造成肾血管收缩。而与电压相关的冲击波空化作用及剪切应力会直接造成肾小管损伤及肾包膜下血肿。

参考文献：

（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第7卷，小儿泌尿外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，357-362页.

编辑：舒心