带你认识结石反复发作的病因：甲旁亢

        2022版《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中指出：“测定血清/血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（>2.60 mmol/L），则应测定甲状旁腺激素水平，以确诊或排除HPT”。近年来，也有学者指出“原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是泌尿系结石，尤其是反复发作泌尿系结石的重要原因”。为什么甲状旁腺功能亢进与泌尿系结石的发生密不可分呢？今天就让我们来了解一下。

什么是甲状旁腺功能亢进？

        甲状旁腺是人体内的内分泌腺体之一，位于甲状腺背部，主要分泌甲状旁腺激素（PTH），负责对人体的钙、磷代谢起关键作用。甲状旁腺功能亢进症（HPT）是指甲状旁腺激素（PTH）分泌过多导致的一系列病理改变，主要累及骨骼、泌尿系统、消化系统等多个系统。HPT可分为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）和三发性甲状旁腺功能亢进。

        因甲状旁腺自身病变致使PTH过度分泌称为PHPT，常见病因为单发甲状旁腺瘤（约占80%）、多发腺瘤（10%~11%）、甲状旁腺增生（<10%）及甲状旁腺癌（<1%）。PHPT的典型特征是高钙血症、高尿钙表现和血浆高甲状旁腺激素水平，其他还可有高血磷和低尿磷的电解质紊乱表现。典型症状是骨痛和骨质疏松症、肾结石和消化性溃疡等。

        继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾功能衰竭的病人常见的并发症之一，临床可表现为高甲状旁腺素、高钙或低钙血症、持续性高磷，可导致骨骼系统、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统疾病。典型症状为纤维性骨炎、动脉硬化、心脏传导系统及瓣环钙沉积、贫血、失眠等。

        三发性甲状旁腺功能亢进(tertiary hyperparathyroidism)是在继发性甲旁亢的基础上发展而成的，其发病原因与继发性甲旁亢相同。是因为甲状旁腺受长期过度刺激，在SHPT基础上，部分PTH分泌细胞又发生增生肥大，由代偿性功能亢进发展成能自主性地分泌PTH的结节(自主功能性结节)。虽然三发性甲状旁腺功能亢进患者的所有甲状旁腺均增生，其中可见增生明显的结节，但一般不能鉴定出腺瘤。

        从理论，任何原因导致的继发性甲旁亢都有可能发展成为三发性甲状旁腺功能亢进。但在临床实践中，其多发生于慢性肾病合并肾性骨营养不良症、肾移植后肾功能恢复期、严重VD缺乏或X-性连锁低磷血症性佝偻病以及骨软化症长期用磷制剂治疗的患者。而长期维生素D缺乏合并继发性甲旁亢，常可进一步诱发三发性甲状旁腺功能亢进，并可表现为颅骨巨大棕色瘤形成，血清钙明显升高。

PHPT与泌尿系结石的关系

        PHPT是泌尿系结石反复发作的重要因素之一，高钙尿症是PHPT合并肾结石的主要危险因素。甲状旁腺肿瘤和甲状旁腺增生可导致PTH过度分泌，造成血钙升高、血磷降低及尿钙增加，当患者出现持续性的血钙增加时，肾小球对钙的滤过也会增加，从而形成尿路结石或钙盐沉积；同时，尿钙的增加也进一步提高了结石形成的可能性。因此，患者可能会出现泌尿系结石的反复发作，易并发尿路感染，甚至损害肾功能，导致肾衰竭等不良后果。

        目前国内PHPT的发现率明显低于国外，这可能与临床医生对其认识不足及其临床表现缺乏特异性有关，患者常常以泌尿系结石或骨折等并发症就诊，临床医师易忽视对原发病的诊断，延误治疗的最佳时期。

        SHPT患者通常表现为低钙血症，而在严重的SHPT和三发性甲状旁腺功能亢进病例中，也可能出现高钙血症。此外，SHPT和三发性甲状旁腺功能亢进的患者尿钙通常无明显异常，与泌尿系结石的形成关系相对较小。

诊断

        PHPT的诊断主要根据实验室检查和超声、MRI、CT等影像学检查结果。血钙升高、尿钙升高、PHT升高、血磷降低被认为是重要诊断依据。

        但是当PHPT合并慢性肾功能损害（CKD）、严重钙吸收障碍、维生素D缺乏时，也可以表现为血钙、血磷及PTH处于正常范围，需仔细甄别。

        影像学检查中，超声被作为一种常规筛查手段，能够探测到直径为0.5～1厘米的肿瘤，仅有4%的假阳性率，但对于异位的甲状旁腺和胸骨后的病变检出率不高；CT对于异位的甲状旁腺敏感性高达83%，可较为准确的确定病变位置，并显示病灶形态和周围结构的关系；MRI可以提供详细的病灶信息。但因CT和MRI的检查费用相对较高，并不做为常规检查，仅仅用作对疑似患者的辅助检查。99Tcm-MIBI是一种功能性显像方法，其受组织形态的干扰较少，对异位甲状旁腺具有较高的敏感度。然而，它存在放射性损伤的风险，并且在并存甲状腺疾病或甲状旁腺病灶较小（直径<10mm）的情况下可能导致假阴性结果。

治疗

        当前，外科手术是治疗PHPT的有效方式，当患者症状明显或存在并发症时，均应进行手术治疗。常用的手术方式包括单侧或双侧颈部探查术、微创甲状旁腺切除。但甲状旁腺切除术后仍需密切监测患者其他代谢异常，给予相应治疗，降低结石复发。

总结

        对于反复发作的泌尿系结石患者，临床医生应联想到甲状旁腺功能亢进的可能，常规进行血钙、血磷、尿钙的测定，并及时进行血PHT检查，以免漏诊、误诊。对于有异常数值者，彩超、CT、MRI、99Tcm-MIBI都对明确诊断有重要意义，其中99Tcm-MIBI甲状旁腺扫描的准确率最高，彩超、CT及甲状旁腺核素扫描3种方法结合能最大程度提高定位准确率。及时诊断和治疗PHPT可有效降低泌尿系结石的复发，并大大提升患者的生活质量。