2022TUA指南 | 尿路结石

        泌尿外科学近年来新技术新进展不断涌现，临床医生面临着国内国际诊疗知识不断更新的压力，由于直接面对病人，不得不随时进行知识更新。泌尿外科医生学习联盟成立以来一直秉承赋能医护的宗旨，现将2022版《TUA泌尿科治疗指引》部分指南内容转化为简体中文版并对内容加以简单修饰，分享给各位同道，以期共同学习提高。

        指南是领域内权威专家的专业经验与实证医学研究文献而制订，仅供专业泌尿外科医生诊疗“参考”；并非法律术语的“医疗常规”或“医疗水准”，也不是法律诉讼的“医疗过失”判断标准。

前言

尿路结石分类可依据结石成因、成分、大小、位置以及X光上的特征进行分类。结石是否容易复发和临床潜在疾病有关。

尿路结石形成的危险因素

诊断性评估

影像学检查

病人一般评估需详细询问病史及体格检查，以及适当的影像学检查。

超声检查为第一线影像学检查工具，不应迟于其他影像检查进行。

若考虑安排非增强CT检查，就不需腹部平片检查（Kidney, Ureter, Bladder，KUB）检查。也可考虑以静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）取代非增强CT作为第一线影像学检查。

KUB可以作为区别射线可透过的和射线不可透过的结石的后续随访工具。

急性腰痛病人的评估

实验室检查

对于需紧急快速处理的结石病人除了影像学检查外，无论是高危或低危的病人，都需对血液和尿液进行生化检查。

对于不必立即外科干预方式去除结石的病人，可以不需要检验钠，钾，c反应蛋白及凝血功能。

结石复发概率高的病人建议做更详细的代谢评估。

特殊人群的尿路结石诊断

孕妇

儿童

容易引起儿童结石的非代谢性疾病为膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR），肾盂输尿管连接处梗阻，神经源性膀胱以及引起排尿困难的其他疾病。

儿童接受IVU的造影剂剂量与膀胱尿道吻合术的剂量相似，但缺点是IVU需静脉注射。

尿路结石相关病症处理

急性肾绞痛处理

*双氯芬酸钠会减低肾功能不良病人的肾小球滤过率。

**吲哚美辛或布洛芬可以用在反复肾绞痛的病人。

临床上可使用平滑肌解痉剂（例如丁溴东莨菪碱）来缓解急性肾绞痛。

虽然仍有争议，但α-受体阻滞剂似可减少肾绞痛发生频率。

如果无法以药物缓解肾绞痛，需考虑进一步留置输尿管支架、经皮肾造口引流术或积极移除结石。

结石治疗一般原则

肾积水合并败血症的处理

肾积水合并感染是尿路疾病中的急症。

 少数败血症合并肾脓肿的病人需要接受紧急肾脏切除。

排石药物治疗（Medical expulsive therapy,MET）

需告知病人：若有感染、难以控制的肾绞痛、肾功能减低必须停止排石药物治疗。

排石药物治疗使用α-受体阻滞剂似乎对于适合保守治疗的输尿管结石患者有效，尤其是较大较远端的结石。

目前没有足够证据支持使用类固醇或5型磷酸二酯酶抑制剂合并α-受体阻滞剂作为药物治疗方案。

注：有些文献不支持使用α-受体阻滞剂治疗，存有争议。

化学溶石疗法

口服化学溶石疗法适用于尿酸结石，利用碱性枸橼酸盐或碳酸氢钠碱化尿液，维持尿液pH7.0-7.2。

冲击波碎石（shockwave lithotripsy, SWL )

冲击波碎石成功率主要依赖于碎石机效能和结石大小、成分、位置以及患者习惯。

冲击波碎石术禁忌证

冲击波碎石禁忌证包含孕妇、有出血倾向者（至少于冲击波前24小时至冲击波后48小时需矫正）、未治疗的尿路感染、严重骨骼异常或严重肥胖者（无法瞄准结石）、结石附近存在动脉瘤、尿路结构异常者。

冲击波碎石术临床应用

冲击波碎石前留置输尿管内支架无法增加结石清除率，也不能减少治疗的次数。但它可能可以减低石街发生率。

装有心脏起搏器的患者可以接受冲击波碎石术，但是有植入式心脏复律除颤器（ICD）的患者需特别注意（于冲击波治疗期间，须暂时调整装置的触发设定）。

冲击波次数取决于不同的碎石机机型和能量强弱。起始能量较低再逐步调高能量以避免肾脏受损伤。理想冲击波频率为1.0-1.5Hz。重复进行冲击波碎石治疗通常是可行的。

冲击波碎石治疗时需确定碎石机的冲击波传导系统适当的贴合患者皮肤。冲击波治疗期间确认结石位置可以提高治疗效果。针对有留置输尿管内支架、感染性结石或菌尿的病人，给予预防性抗生素。

预防性抗生素使用

冲击波碎石前不需常规使用抗生素

对于服用抗凝血剂的病患，体外冲击波碎石需提前停药，至于需提前多久及何时恢复抗凝血剂需视患者疾病情况（置换心脏瓣膜、心房颤动、曾有心肌梗塞或中风病史、置放冠状动脉支架、预防再次中风、肺栓塞或深部静脉栓塞病史、高血栓风险）而定，一般来说会提前7-10天停用并最快于体外冲击波碎石24小时后恢复抗凝血剂药物的使用，对于高血栓风险病人需考虑过渡性抗凝血治疗。

输尿管肾镜（Ureterorenoscopy，URS）简称输尿管镜，包含逆行和顺行两种途径，以及输尿管软镜 （flexible ureterorenoscopy，FURS/retrograde intrarenal surgery，RIRS）。一般而言，除非高麻醉风险或未受控制的尿路感染，URS可用于所有无特殊情况的患者。如果输尿管无法通过，可先放置输尿管支架（DJ导管）数日后再次进行URS。预支架置入可以增进治疗效果。进行URS时建议放置安全导丝。

输尿管软镜手术搭配镜鞘（ureteral ccess sheath，UAS）可使上尿路手术更容易且可重复进行，但仍可能造成输尿管损伤。

对于服用抗凝血剂的患者，输尿管镜碎石手术大多不需暂停抗凝血剂。

经皮肾取石术（Percutaneous nephrolithotomy, PNL）

有出血倾向或服用抗凝血剂的患者，接受经皮肾取石术的术前及术后都应小心监控出血情况。此外，应在术前暂停抗凝血剂，至于需提前多久及何时恢复抗凝血剂治疗仍需视患者疾病情况而定，一般需提前10天停用并于手术完5天后恢复抗凝血药物的治疗。

经皮肾取石术禁忌症包含未治疗的尿路感染、手术规划路径上有肿瘤、可能合并有恶性肾肿瘤、孕妇。

经皮肾取石术最佳临床应用

PNL无论采取仰卧或俯卧姿势都同样安全。使用较小型号的肾镜可以显著减少手术出血量，但手术时间可能较长。

外科干预移除结石

X线不可见的尿酸结石可选择化学溶石疗法。

输尿管结石

对于无并发症（感染、反复疼痛、肾功能异常）的输尿管结石病人，在病人知情下可以选择随访观察。

*目前有些文献不支持α-受体阻滞剂的治疗有效，仍存有争议。

积极移除输尿管结石的指征和方式选择

●较无自行排出可能的结石

●药物效果不明显的反复肾绞痛

●持续尿路梗阻积水

●肾功能不全（肾衰竭、双侧尿路梗阻积水、孤立肾）

输尿管结石的成分可能会影响治疗方式的选择。

SWL= shock wave lithotripsy; URS = ureterorenoscopy.

图1 输尿管结石治疗建议（需积极清除结石时）（强度：强）

肾结石

对于超过6个月没有变化的肾结石（尤其是无症状的肾盏结石）是否要治疗或维持每年一次的随访，目前仍无定论。

需积极处理的肾结石指征和方式选择

●结石增大

●结石易复发的病人

●结石造成尿路梗阻积水

●发生结石相关感染

●有症状的结石（疼痛、血尿）

●结石>1.5cm

●结石<1.5cm但不适合随访的病人

●病人意愿强烈

●病人有并发症

●病人社会状态（职业、经常旅行）

肾结石的成分可能会影响治疗方式的选择。

图2 肾结石治疗建议（需积极清除结石时）（强度：强）

*’内镜治疗’泛指所有的PNL与URS介入方式。

PNL=percutaneous nephrolithotomy（经皮肾取石术）;

RIRS = retrograde renal surgery（输尿管软镜碎石术）; 

SWL = shockwave lithotripsy（冲击波碎石）;

URS = ureterorenoscopy（输尿管镜碎石）.

对于较大肾结石（结石>2cm）病人，F-URS/RIRS较微通道经皮肾镜取石术或micro-PNL的结石清除率差，但有辐射线暴露量低和手术时间及住院天数短的特点。

有部分文献指出，对于中小体积透X线肾结石病人，PNL及F-URS/RIRS较SWL的结石清除率更好。而F-URS/RIRS比PNL的并发症及术中出血量更少，以及住院天数较短。

传统开放性手术及（后）腹腔镜取石手术

石街

石街形成与否主要和结石大小有关。给予口服排石药物可以增加石街排出率；若结石排出的可能性不高就需进一步处置。

残石的处理

残石处理的指征与处理原则和一般结石相同。位于下肾盏的结石，利用倒立姿势配合后腰拍击与利尿以增加结石清除率。

特殊人群结石的处理

孕妇的结石与相关症状处理

若必须采取介入性治疗，输尿管支架或经皮肾造瘘管会是主要的选择。输尿管镜可以用于某些无法长时间留置支架管或引流术的病人。怀孕期间留置的输尿管支架管较易附着结石。

接受尿路分流病人结石的处理

接受过尿路分流手术的病人很容易在肾脏或输尿管或流出道或可控膀胱内产生结石。

患有神经性膀胱病人结石的处理

神经性膀胱的病人容易患尿路结石。患有脊髓硬脊膜突出的病人容易对乳胶过敏，无论何种介入方式处理结石时都需格外小心

移植肾结石的处理

接受肾移植的病人因有特殊病况（孤立肾、使用免疫抑制剂、可能有代谢障碍）而有较高风险，对于无症状、体积较小的尿路结石患者建议密切随访。

对于较小肾盏结石的病人可以选择SWL，不过可能不易确定结石位置，而且结石清除率不高。

肾移植病人若因结石引起尿路梗阻积水，需立即外科介入进行尿液引流。

移除结石的特殊状况

儿童的结石处理

儿童接受SWL、URS碎石术或PNL手术的指征与成人相同，且碎石后儿童排出结石碎片的速度比成人快。儿童的器官较小，因此选择内镜手术时需注意器械大小是否符合儿童使用。

代谢评估及结石预防

处理完结石后，每位病人都需评估结石的复发风险。评估工具有结石成分分析以及基本代谢检查。

高复发风险的病人需要更进一步的代谢检查，不同结石成分的病人需要不同的代谢检查。

不同年纪的病人需要蛋白质量不同，对于限制儿童蛋白摄取需格外慎重。

草酸钙结石

利用血液检查排除病人患甲状旁腺功能亢进的情况。

针对病人尿液成分异常给予药物治疗（收集24小时尿液评估）

图3 草酸钙结石的诊断和治疗（点击放大图片）

注：

（1）要注意过量的钙排泄。

（2）tid =三次/天

（3）肾功能不全患者不适用镁治疗

（4）没有证据表明联合治疗（噻嗪类+枸橼酸盐）或（噻嗪类+别嘌醇）优于噻嗪类单药治疗。

（5）非布司他80 mg/天。

图4 磷酸盐结石的诊断和治疗（点击放大图片）

HPT = hyperparathyroidism（甲状旁腺功能亢进）；RTA = renal tubular acidosis（肾小管酸中毒）；UTi = urinary tract infection（尿路感染）。

甲状旁腺功能亢进

若患者血液中钙离子（或总钙+白蛋白）上升时需检查激素情况，以排除甲状旁腺功能亢进。原发性甲状旁腺功能亢进可以手术治愈。

图5 尿酸和含尿酸结石的诊断和治疗（点击放大图片）

UTi = urinary tract infection（尿路感染）

（1）d: 天

（2）tid: 三次/天

（3）较高的pH可导致磷酸钙的形成

（4）对于高尿酸排泄的患者，别嘌醇可能有帮助。

图6 胱氨酸结石的治疗

感染性结石

2，8-二羟基腺嘌呤结石和黄嘌呤结石

此两种成分结石较为罕见，诊断和预防与尿酸结石相似。

药物引起的结石

药物引起的结石成因为两点：药物中的结晶成分或药物代谢物改变尿液的组成。治疗方式包含避免使用该药物和一般预防方式。

未知成分结石的诊断