徐辉 | 输尿管软镜在上尿路结石治疗中的应用

    上尿路结石患者根据结石位置和大小的不同，所采取的治疗方法也不同。临床中针对上尿路结石多采用输尿管硬镜手术、输尿管软镜手术、经皮肾镜手术、体外冲击波碎石等。体外冲击波碎石主要是对于直径小于2.0cm的结石具有较高的优势，而且治疗费用低，对患者创伤小，治疗效果较好。但是这种手术方法也存在一定的局限性，当患者输尿管狭窄的时候，采用体外冲击波碎石所取得的效果不是很理想，即使能够将结石击碎，也很难将碎石排出体外。对于肥胖患者应该避免采用体外冲击波治疗。

    经皮肾镜手术对于直径大于2.0cm的结石治疗效果较为显著，但是对患者的创伤比较大。腹腔镜输尿管切开取石术常用于体外冲击波碎石或输尿管镜治疗失败者，作为备选治疗方案。输尿管硬镜碎石术治疗肾结石具有一定的局限性。开放手术对机体的创伤大，被认为是最后的治疗选择。

    近年来，随着微创理念的进一步加深和腔镜及其辅助设备的优化升级，输尿管软镜逐渐受到泌尿外科医师的关注，输尿管软镜碎石术逐步成为上尿路结石的主要治疗手段之一。输尿管软镜逆行于人体泌尿管道，在视频直视下配合钬激光进行碎石，安全性高，疗效较可靠。

一、输尿管软镜碎石适应证

    1、不适合采取ESWL、PCNL的直径小于2.0cm的肾结石。

    2、ESWL失败或术后残余的结石。

    3、输尿管上段结石。

    4、特殊类型的肾结石，如肾下盏结石、肾盏憩室内结石、合并肾盂旁囊肿的肾结石。 

    5、特殊类型的患者，如严重脊柱畸形、肥胖等。 

二、输尿管软镜碎石禁忌证

    1、难以纠正的严重全身出血性疾病。

    2、合并严重心、肺等重要脏器功能不全。 

    3、机体无法耐受手术。

    4、尿道严重狭窄，进镜困难。 

    5、某些脊柱疾病导致患者采取截石位困难。

三、输尿管软镜碎石操作技巧

    在进行输尿管软镜操作的时候，需要注意以下几个方面：充分分析患者结石大小，因为结石体积的大小会增加手术时间和手术风险；掌握肾盂肾下盏夹角，夹角过小会导致输尿管软镜末端转向角度受到限制，影响碎石效果；分析输尿管条件，在采用输尿管软镜进行治疗的时候，很容易引起输尿管撕脱，尤其是对于输尿管狭窄患者，操作人员需要谨慎，保持动作轻柔，在操作过程中，要尽量防止结石移位，选择正确的碎石方法，提高结石碎石效率。

四、输尿管软镜碎石术后清石影响要素

    1、结石位置：不同位置的上尿路结石，其术后结石排除率具有很大的差异。如果患者肾盂与肾盏之间的夹角较小，其术后碎石排出率就会降低。有研究通过对46例上尿路结石患者采用输尿管软镜进行治疗，结果显示肾盂与肾盏之间的夹角小于30°的患者，结石排除率仅为36%，而肾盂与肾盏之间的夹角大于30°的患者，结石排除率为78%。

    2、肾积水程度影响因素：肾积水对结石排除具有直接的影响，有研究通过对48例上尿路结石患者进行分析，结果表明肾积水程度越高，患者手术后碎石就越容易在肾盏下沉积，而且排出较为困难。通过镜检可以发现，在患者肾盏下出现遗漏碎石，这也降低了术后结石清除率。

    3、负荷影响因素：如果患者结石体积较大，清除效率也会受到影响，而患者结石负荷也会直接影响到结石清除率。主要是由于结石负荷较大会导致操作视野受到影响，对于遗漏的结石很难彻底清除。

    4、结石成分与硬度的影响：如果患者结石硬度较高，这就增加了结石击碎难度，同时增加了碎石残留量。而对于碳酸磷灰类型的结石很容易击碎，从而可以有效排出体外。

    5、患者出现术前感染：如果患者在手术之前出现了尿路感染，会影响术后碎石排出率，严重的情况下还会影响治疗效果。

五、输尿管软镜碎石常见并发症

    虽然输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石具有创伤小等诸多优势，但仍存在发生手术并发症的风险。其并发症主要有感染、出血、输尿管石街形成、输尿管损伤等。严重感染可致尿源性脓毒血症，甚至感染性休克，与结石类型、术前感染控制情况、尿路梗阻程度、手术时间、术中灌注水压等有关。因此，术前需留尿培养和进行尿常规检查，了解患者有无尿路感染，术中控制水压，术后应用抗生素。

    输尿管损伤较为严重，包括输尿管黏膜损伤、撕脱，以及输尿管穿孔等，多是由于输尿管输送鞘的置入或暴力进镜或退镜所致，一旦出现需及时留置输尿管双“J”管进行引流，损伤严重时需行开放手术。出现肾包膜下血肿的概率很低，但较为严重。一项回顾性研究分析了1538例输尿管软镜术后患者的临床资料，结果显示，4例患者发生了肾包膜下血肿，与肾积水程度、术中灌注压等有关。 

    术后还可出现肾绞痛、输尿管支架综合征等。肾绞痛多由于碎石排出受阻所致，经止痛、解痉治疗后一般症状会有所缓解，碎石直径小者可自行排出，较大者后期可通过 ESWL或输尿管镜碎石。输尿管支架综合征常表现为膀胱刺激征等不适，拔除支架后症状会消失，也可给予M型胆碱受体阻断剂缓解症状。随着软镜技术及其辅助工具的改进，输尿管软镜术中、术后并发症发生率也在逐渐降低。

    输尿管软镜治疗上尿路结石的适应证较广，能够改善传统开放手术与硬镜手术的不足，减轻手术对患者的创伤。患者治疗期间并发症发生率较低、住院时间较短，手术治疗安全、有效，且伴随电子与光学技术的进步，输尿管软镜的制造技术也在持续提升，逐渐成为治疗上尿路结石的重要辅助技术，适应证及应用范围逐步拓展，值得临床推广和应用。 

作者介绍

    徐辉；承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。

编辑：舒心