每日一学 | NO.194 非萎缩性肾切开取石手术（无萎缩性肾实质切开取石术）

    目前，开放性手术治疗鹿角形肾结石的适应证应严格地限制在下列的情况：

    ①结石的体积太大或轮廓太复杂，估计难以通过合理次数的PCNL或者ESWL治疗而取得满意效果者，或已经采用PCNL治疗，但穿刺不成功者；

    ②患肾并发有肾内解剖异常（如肾盏颈狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻、肾盏憩室并发结石等）需要同时进行手术矫正者；

    ③无功能肾脏（包括肾上极或者下极无功能）；

    ④异位肾并发结石；

    ⑤过度肥胖、骨骼畸形等以致难以通过现代泌尿外科技术进行治疗者。

    虽然Boyce和Elkins于1974年建立了非萎缩性肾结石切除术作为美国鹿角形结石患者的标准治疗方法；但Snyder和Smith在1986年对PNL与非萎缩性肾切开取石手术治疗鹿角形结石患者进行了比较，认为即便PNL的残留结石率高于非萎缩性肾结石切除术（13%:0），但PNL手术时间更短，输血和麻醉要求更低，PNL组患者恢复更快。

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    手术方法具体如下：

    按常规方法游离肾脏及显露肾蒂，在肾后方分离肾后段动脉，用无损伤血管夹或橡皮带阻断血流，可见缺血的后肾段呈紫绀色，在肾包膜上用丝线结节缝合标记出前、后肾段的段间线。开放后肾段动脉。用心耳钳阻断肾蒂血流。作肾局部低温。按具体情况确定肾切口的位置及长度。对鹿角状结石一般可经前、后肾段间的切口（段间肾切开）取出。沿已标示的段间线切开肾包膜，用刀柄分离肾实质，刀柄在正对肾门中点的方向插入，尽量使切口形成规则的平面，遇横跨的静脉分支，可切断缝扎。切开肾实质后，即进入肾窦，清楚地显露肾盂及后组肾小盏的漏斗部。在后组肾小盏前方切开肾盂，必要时切开肾盏漏斗部，取出肾盂及肾盏鹿角状结石，并在直视下取尽肾盏内小结石。开放肾蒂血流，缝扎活动出血点，创面的渗血则用手指夹持肾脏，压迫5~10分钟。用4个“0”肠线连续缝合肾盂切口，并加数针间断缝合。

    在下述情况下作肾盂成形：①相邻肾小盏均有漏斗部狭窄时，切开肾盏漏斗部，用4个“0”肠线将相邻的小盏创缘缝合，合并成一个大肾盏。②单个肾小盏漏斗部狭窄时，切开小盏漏斗部，将创缘与对侧的肾盂切口创缘缝合，使肾盏敞开。检查肾创面，若止血完善，即用4个“0”肠线连续缝合肾包膜，并加数针间断缝合。

    最后用尖刀在肾盂戳一小孔，放入10号导尿管，用生理盐水冲洗肾盂后，拔除导尿管，肾盂切口不缝合。留置烟卷及橡皮管引流各一条。

    操作要点要注意下列几点：

    ①阻断肾段动脉时避免损伤血管，过于广泛剥离会引起动脉持久痉挛或损伤。长期阻断或过分挤夹会损伤内膜，导致无法恢复的肾段缺血。剥离时只要能将一个小弯钳通过血管后方，即可放置无创伤血管夹或橡皮带进行阻断，以显示发绀的肾段边界。文献报告用美蓝注入静脉或肾动脉上方的腹主动脉，使未阻断血流的肾脏部分蓝染，以显示肾段边界的方法并非必要。

    ②切口应根据结石形态、大小、分布预先设计，典型的段间切开是指沿前、后肾段的段间线切开，若段间线过于弯曲，可将切口适当拉直，勿过度成角，也不宜向不同方向延长，更不应跨过段间线。经段间切口钳取较大的鹿角形结石时，可先取出较短的分支，然后转动结石，将其他分支逐个移出。

    ③肾包膜和肾盂用锐性切开，肾实质用钝性分离。术中可见到肾切面上的弓状动脉或叶间动脉，钝性分离避免了对血管的损伤。

    ④术中应避免切开或夹伤肾乳头，在止血或缝合过程中，亦应避免将肾乳头缝合。

    ⑤遇到肾盏漏斗部狭窄时，应进行整形，即使不是瘢痕狭窄，扩大漏斗部对改善肾盏引流亦有好处，可防止尿液滞留，即使形成小结石亦容易排出。

    ⑥在缝合肾盂、肾盏后，肾创面若无明显出血点，即可缝合肾包膜，创面少量渗血经用手指夹持肾脏片刻即可止血，不要过多缝合，更不需采用贯穿肾实质的“U”形缝合。只作肾盂、包膜两层缝合，止血效果良好，术后尿液澄清，肾盂小切口漏尿短暂，伤口均I期愈合。

    ⑦对肾鹿角形结石伴有肾盏内多发性小结石，可先从肾盂注入牛纤维蛋白原、凝血酶及钙，待凝块形成后切开肾脏取出鹿角形结石，再把凝块取出，可避免小结石残留。

参考文献：

1.（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第3卷，泌尿结石与肾病外科学》，郑州：河南科学出版社，2020.6版.

2.邓耀良,复杂性肾结石的外科治疗,《临床泌尿外科杂志》 , 2006,02:21(2).

3.麦国健等.无萎缩性肾切开取石术.《中华泌尿外科杂志》,1987:8(4).

编辑：邓晓君