啥？做个体外冲击波碎石还需要麻醉？

正方观点 需要麻醉

    据国外研究表明，尽管冲击波碎石（SWL）机器在不断优化，但SWL仍然是一个潜在的痛苦过程。SWL治疗期间的疼痛可能通过患者自愿或非自主运动导致失焦，并可导致呼吸运动增加，两者均能导致机器命中率降低，结石碎片减少和整体结石清除率降低。

    所以在真实世界中，国外自1980年SWL应用于临床碎石以来，其麻醉方式不断变化。对于ESWL的麻醉方法也由于选用的碎石机种类及麻醉医师的经验不同而不尽相同。下面是其采用过的各类麻醉方式及辅助镇痛药物药物对比：

01 全身麻醉（GA）

    全身麻醉可提供良好的疼痛控制和可控的呼吸偏移，这为结石定位和连续破碎创造了最佳条件。GA被认为是安全的，低发病率的，但在高危患者中最好避免使用。同时，GA需要麻醉专家和术后恢复，增加总成本，不太适合大多数泌尿科的普通门诊SWL设置。但部分病例（如小儿脊柱畸形），仍是首选选择。

02 脊髓麻醉

    脊髓麻醉与蛛网膜下注射局部麻醉或阿片类药物在镇痛方面显示出良好的效果，使其适合各种外科手术。SWL与利多卡因和舒芬太尼的应用，镇痛效果是极好的。但有呼吸抑制的风险，应谨慎使用。此外，脊髓麻醉是一个耗时的程序，必须有麻醉师，同时患者也会由于残留的交感神经阻滞而恢复时间延长。

03 用一氧化二氮进行吸入性麻醉

    一氧化二氮是一种药物麻醉气体，这种无色气体在血液中具有高度的可溶性，动脉浓度在开始吸入10分钟后达到稳定状态。它通过细胞膜迅速扩散，不与血红蛋白结合，并通过肺部不断地消除。镇痛效果在吸入后20~30秒开始，3~5分钟后达到峰值。咳嗽的反射和气道保护没有明显的改变。这种快速发作和快速消失的效果使一氧化二氮成为一个有吸引力的选择。

04 非甾体抗炎药（NSAIDs）

    双氯芬酸、酮咯酸和吡罗昔康因其具有良好的镇痛效果而被广泛用于SWL。它们易于管理，不需要监测患者，患者可以在手术后立即出院。可通过口服、静脉注射、肌肉注射或直肠注射。有肠溃疡、肾功能和肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病和凝血功能障碍过敏史的患者不适用。根据给药方式，应在手术前30-60分钟给予。副作用包括胃肠道紊乱、超敏反应和由环氧化酶抑制引起的凝血功能障碍。

05 阿片类药物

    阿片类药物，有时与镇静剂联合使用，是SWL中控制疼痛的经典物质。它们有很好的镇痛作用，但有一定的呼吸抑制风险，需要对患者进行心电图、血压和氧饱和度的监测，术后导致患者延迟出院。镇静镇痛和患者自控镇痛可导致良好的疼痛缓解和患者满意度，但在门诊环境中成本昂贵且同样有限。

反方观点 不需要麻醉

01 随着设备改进，患者疼痛不适在降低 

    第一代的HM3体外冲击波碎石机在推荐治疗能量水平可产生强大的冲击波，引起难以忍受的疼痛。但随后，泌尿科医师和碎石机制造商都意识到HM3碎石机的推荐治疗能量远远高于其粉碎大多数肾结石所需的能量。随着科技的发展，碎石机设备也在一直改进，即使用较低的能量设置也可会产生较好的临床效果，使患者不适大大缓解。

02 SWL碎石能量较国外低

    SWL治疗期间的不适与冲击波穿过皮肤时的能量密度和焦点的大小直接相关。目前国内通常用SWL碎石能量大多不像国外那么高，而且多采用“三明治”方案（碎石全过程中能量“低-高-低”方案），患者痛感能有一定缓冲。

03 执业现状：念起成本“紧箍咒“，“人文需求”败于“骨干现实” 

    虽然采用一定干预措施必然带来患者更佳的体验，但是回到现实中，SWL费用越卷越低，一般医院大概总费用控制在五六百元不等，而且SWL业务数量较多、无创，若采用麻醉，麻醉师数量有限的同时，耗时费力又难以跨科协调，还会明显增加成本。手术都干不过来，给你配个麻醉师做SWL？

    真的不需要麻？

    1、对于幼儿碎石，麻醉必不可少。

    一方面小儿尚在生长发育中，其生理机能不同于成人，且ESWL治疗幼儿尿石症时电极放电发出的火花及冲击波的噪声均易导致患儿产生紧张和恐惧，另一方面幼儿又难以主动配合。因而适当麻醉使患儿安静，有利于操作。

    但值得注意的是，幼儿结石碎石程度要求较成人高，必须充分粉碎，且施行基础麻醉也较繁复且非绝对安全，因此仍须在减少碎石次数和提高疗效上下功夫。

    据国内相关研究资料显示，对患儿麻醉采用肌肉注射盐酸氯胺酮58mg/kg，必要时术中再追加第2剂量。麻醉完善后，患儿安置于预先准备的托板架上，肾、输尿管上段结石采用俯卧位，术中尽量减少冲击波及体位对呼吸和循环系统的影响。术中必须严密观察患儿呼吸、脉搏和血氧饱和度，以策安全。术后患儿结石均顺利排出，同时并未出现呼吸抑制等不良反应。

    2、透皮局麻药物的应用简单易行又有效

    疼痛会降低患者的依从性，并可能导致更多的并发症，如由于血压升高而导致的肾血肿发生率升高。此外，患者相关因素也会影响疼痛感知，如年龄、性别和身体体质，年轻女性患者、焦虑和抑郁患者或体重偏轻的患者（冲击波更集中）在SWL期间都会经历更多的疼痛。因此，充分的镇痛是必须的，同时也可使患者得到良好的治疗效果和体验。

    透皮局麻药物的应用不仅可以缓解患者的不适，又可以由碎石医师自助操作，简便易行。根据这些情况，可以选用小剂量麻醉药：2%利多卡因5ml、0.75%布比卡因5ml，麻醉用药剂量小、神经节阻滞的范围相对比较窄，因此发生由于麻醉平面过高而引起的呼吸抑制和臂丛神经阻滞情况的可能性很小。

    综上，虽然我们不一定照搬国外经验在SWL操作麻醉方面走得那么远，但是也要认清体外冲击波碎石术的麻醉目的，即“使病人在安全、无痛、舒适的条件下进行治疗”，同时良好的麻醉也是保证碎石效果的前提，对于那些只片面要求麻醉又或者简便图省事的观点都是不可取的。如若不麻，则需通过患者体感评估当下SWL能量对于患者是否过度。

参考文献：

1.Christian Bach,Faruquz Zaman.Drugs for Pain Management in Shock Wave Lithotripsy.Pain Research and Treatment  2011:7.

2.符爱银,汤卫萍等.基础麻醉下体外冲击波碎石术治疗小儿泌尿系结石.《宁波医学》,8(2),1996:75页.

3.冯尚等.体外冲击波碎石术治疗幼儿尿石症.《临床泌尿外科杂志》,17(7),2001,7.